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2024年留守兒童家庭生活調(diào)查表
1. 您的孩子目前的年齡是？
A 6歲及以下
B 7-12歲
C 13-15歲
D 16歲及以上
2. 您的孩子在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
3. 您的孩子在學(xué)校是否有朋友？
A 有很多朋友
B 有幾個朋友
C 沒有朋友
4. 您的孩子是否參加課外活動？
A 是
B 否
5. 您的孩子在學(xué)校是否感到孤獨(dú)？
A 經(jīng)常感到孤獨(dú)
B 偶爾感到孤獨(dú)
C 從不感到孤獨(dú)
6. 您的孩子是否有過心理困擾的表現(xiàn)？
A 是
B 否
7. 您的孩子最喜歡的課外活動是什么？
A 體育運(yùn)動
B 音樂/舞蹈
C 讀書/學(xué)習(xí)
D 其他
8. 您的孩子在家中是否有固定的學(xué)習(xí)時間？
A 是
B 否
9. 您的孩子與父母的溝通頻率如何？
A 每天溝通
B 每周溝通
C 偶爾溝通
D 幾乎不溝通
10. 您認(rèn)為孩子最需要的支持是什么？
A 學(xué)業(yè)支持
B 心理支持
C 社交支持
D 生活支持
11. 您的孩子平時的娛樂活動主要是什么？
A 看電視
B 玩手機(jī)/電腦
C 閱讀
D 運(yùn)動
12. 您的孩子在家中是否有足夠的學(xué)習(xí)資源？
A 有足夠的書籍
B 有網(wǎng)絡(luò)資源
C 有學(xué)習(xí)工具
D 其他
13. 您認(rèn)為孩子的心理健康狀況如何？
A 良好
B 一般
C 較差
D 不確定
14. 您的孩子是否參與家庭事務(wù)？
A 是
B 否
15. 您認(rèn)為孩子在家庭中的角色是什么？
A 學(xué)習(xí)者
B 幫手
C 家庭成員
D 其他
16. 您的孩子是否有過因?qū)W習(xí)壓力而感到焦慮的情況？
A 是
B 否
17. 您是否關(guān)注孩子的情感需求？
A 非常關(guān)注
B 一般關(guān)注
C 不太關(guān)注
D 從不關(guān)注
18. 您的孩子是否有參加志愿活動的經(jīng)歷？
A 是
B 否
19. 您的孩子對未來的期望如何？
A 非常樂觀
B 有些樂觀
C 一般
D 不太樂觀
20. 您認(rèn)為孩子在學(xué)校的老師對他/她的關(guān)心程度如何？
A 非常關(guān)心
B 一般關(guān)心
C 不太關(guān)心
D 完全不關(guān)心
21. 您的孩子是否有過與家人分離的經(jīng)歷？
A 是
B 否
22. 您的孩子在家中是否有足夠的安全感？
A 是
B 否
23. 您認(rèn)為孩子的生活環(huán)境是否健康？
A 非常健康
B 較健康
C 一般
D 不健康
24. 您的孩子在學(xué)校是否參與團(tuán)隊合作活動？
A 經(jīng)常參與
B 偶爾參與
C 從不參與
25. 您的孩子是否有表達(dá)自己情感的渠道？
A 有
B 沒有
26. 您的孩子是否對家庭有歸屬感？
A 非常有
B 有
C 一般
D 沒有
27. 您認(rèn)為孩子在生活中遇到的最大困難是什么？
28. 您希望學(xué)校在支持留守兒童方面提供哪些幫助？
29. 您對孩子的教育有什么其他建議或意見嗎？
30. 您認(rèn)為孩子最需要的情感支持來自于誰？
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