尊敬的家長：
您好！為了更全面地了解孩子的成長環(huán)境與心理狀態(tài)，促進(jìn)家校共育，我校特開展此次調(diào)研。所有信息僅用于優(yōu)化教育支持方案，我們將嚴(yán)格保密。請您根據(jù)日常觀察如實填寫，您的真誠回答將為孩子的健康成長提供寶貴幫助。問卷約需12分鐘，感謝您的支持！
第一部分 基本信息
4. 孩子的班級：例：七（1）班
第二部分 家庭環(huán)境與成長經(jīng)歷
1. 您的家庭結(jié)構(gòu)是？（單選）
第三部分 心理狀態(tài)觀察（1-5分評分，1=從不 5=總是）
1.孩子常表現(xiàn)孤獨難以融入集體
2.孩子對未來感到迷茫無目標(biāo)
3.孩子情緒波動大易怒/易傷感
4.孩子有睡眠問題（失眠/多夢）
5.孩子常抱怨身體不明原因疼痛
6.孩子出現(xiàn)自傷傾向或言語
第四部分 親子關(guān)系深度自評
1. 您與孩子平均每天的有效溝通時間約為？（單選）
2. 溝通內(nèi)容主要涉及哪些方面？（多選）
3. 當(dāng)孩子遇到困難時，您認(rèn)為他/她最可能采取的應(yīng)對方式是？（單選）
4.您與孩子最近一次共同參與的娛樂/學(xué)習(xí)活動是在什么時候？（單選）
5.您認(rèn)為孩子目前面臨的最大困難是？（可多選）
第五部分 家校共育需求
1. 您最希望學(xué)校提供哪方面的家庭教育支持？（多選）
第六部分 開放園地
再次感謝你的真誠填寫！如果你和孩子需要進(jìn)一步幫助，可隨時聯(lián)系班主任或?qū)W校心理咨詢室。
許昌市文峰路中學(xué)心理郵箱 xcswflzxxl@126.com
許昌市東城區(qū)未成年心理健康輔導(dǎo)中心咨詢、預(yù)約電話：0374-3399767
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祝您生活愉快！