蘇北人民醫(yī)院先心項目課題組問卷

研究背景介紹:

      您將被邀請參加一項由無錫市婦幼保健院與蘇北人民醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院、合作的“應(yīng)用先天性心臟病風(fēng)險信息庫在CHD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測中的研究”(項目負責(zé)人:無錫市婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科,楊嵐主任,聯(lián)系電話:17783817032)。這是用已建立的先天性心臟病(Congenital heart disease, CHD)發(fā)病風(fēng)險信息庫結(jié)合調(diào)研結(jié)果進行風(fēng)險評估而進行的一項研究。此項目由江蘇省婦幼保健科研項目等資助進行。由于您是符合條件的受試者而被邀請加入該研究。

      本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過相關(guān)研究機構(gòu)倫理審查委員會審查。如果您同意加入此項研究,請看下列說明:請您仔細閱讀,如有任何疑問請向該項目研究者提出。

研究目的:

     本項目擬基于已建立的綜合的CHD風(fēng)險信息庫,對非綜合癥型CHD相關(guān)的遺傳、非遺傳風(fēng)險因素及保護因素進行分析,評估各類風(fēng)險因素與CHD的關(guān)聯(lián)性,建立CHD發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測模型。并用建立的預(yù)測模型進行臨床病例的風(fēng)險評估,對子代CHD的發(fā)病風(fēng)險給予預(yù)防指導(dǎo)。此項目對出生缺陷一級、二級防控領(lǐng)域具有重要的指導(dǎo)意義。

研究人群:

1.入組標(biāo)準(zhǔn)

1)所有NS-CHD例需有相應(yīng)先天性心臟病的表型,并且由超聲心動圖或心臟多普勒超聲或心臟外科手術(shù)確診的胎兒或兒童(小于18周歲)。

2)所有納入NS-CHD的病例個體都是人類,對于動物實驗包括小鼠、蟾蜍、果蠅等非人類研究均予以排除,所有納入個體均簽署了知情同意書;

3)病例個體已明確有CHD可能相關(guān)的環(huán)境或有毒有害因素接觸史,或母體伴發(fā)疾病或早孕期孕婦藥物暴露史,抽煙史或飲酒等其他不良物質(zhì)暴露史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

1)病例呈現(xiàn)先天性心臟病的臨床表型,但缺乏心臟多普勒超聲或其他心臟結(jié)構(gòu)方面的輔助檢查依據(jù);

2)雖有先天性心臟病的臨床表型,但已確認伴有染色體綜合征相關(guān)的心臟異常,例如伴有Holt-Oram綜合征、Marfan綜合征、Chat綜合征等同時伴有其他系統(tǒng)異常的遺傳綜合征病例;

3)病例符合上述納入標(biāo)準(zhǔn),但在發(fā)生NS-CHD前或同時伴有其他器官異常的非遺傳綜合征病例,也予以排除。

研究過程和方法

      如果您同意參與這項研究,我們將對每位受試者進行編號,由專業(yè)人員協(xié)助您填寫一份有關(guān)CHD的調(diào)查問卷,大約耗時5分鐘,問卷填寫完畢后會由專業(yè)人員統(tǒng)一收集存放,收集達到一定數(shù)量后則交由無錫市婦幼保健院的研究員對問卷答案進行分析處理,生成數(shù)據(jù)用于后續(xù)研究。在研究過程中,必要時我們可能對部分受試者(復(fù)雜CHD)留取一些標(biāo)本,在簽署知情同意后,由專業(yè)人員為您取樣,例如從您胳膊上采集靜脈血2毫升或時留取羊水5毫升或組織50mg,留樣共需1次,抽取后的樣本會寄送至無錫市婦幼保健院產(chǎn)前診斷科實驗室進行專業(yè)的保存,當(dāng)樣本使用完畢后,則會根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理和銷毀,我們保證您的樣本僅用于此次項研究。

研究可能的受益

      通過對研究收集的綜合信息進行風(fēng)險評估將有助于對先天性心臟病進行診斷預(yù)測,知曉可能的風(fēng)險因素,可為患兒診療干預(yù)方案、家庭再育咨詢、CHD的疾病預(yù)防等提供優(yōu)生指導(dǎo)建議,或為疾病的研究提供有益的信息。

研究風(fēng)險與不適

      您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作,如血液標(biāo)本采集可能的風(fēng)險包括出血、皮下淤血等。

其他治療干預(yù)方式:

      參加此研究,除研究項目結(jié)束后提供相應(yīng)的預(yù)防性建議,還有其他相應(yīng)的治療措施,具體咨詢兒外科或心臟外科醫(yī)師。

隱私問題:

      如果您決定參加本項研究,您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說,所有的信息將是保密的。例如:您的血或羊水標(biāo)本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識??梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員,除非獲得您的許可。如果標(biāo)識符必須保留,會向您說明原因,研究結(jié)束后,我們會妥善保存您的資料,所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密,您的檔案將保存在本科室檔案柜中,僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進行,必要時,政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。

費用和補償:

      由于此項研究是建立在您自愿參加的相關(guān)檢查基礎(chǔ)上的,研究所用樣本涉及原本應(yīng)進行的診療操作,所以不存在對您的除了因疾病診斷或治療本身需進行的臨床診療操作以外的額外風(fēng)險。但本研究會免費提供CHD個體的全基因組測序和分析服務(wù),因本項目研究的需要以外而產(chǎn)生的相應(yīng)額外檢查費用將由入組者本人承擔(dān)。

自由退出:

      作為受試者,您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進展,自愿決定(繼續(xù))參加還是不(繼續(xù))參加。參加后,無論是否發(fā)生傷害,或是否嚴重,您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究,您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果,您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究,會對您造成嚴重的傷害,研究者也將會中止研究的進行。

您的義務(wù):

      在參加研究期間,請您提供有關(guān)自身病史和/或當(dāng)前身體狀況的真實情況;告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適;不得服用受限制的藥物、食物等;告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究,或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃,或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因,研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。

聯(lián)系方式:

       如果您有與本研究有關(guān)的問題,或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷,或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題,您可以與研究人員聯(lián)系,電話:17783817032(夏汝燏);無錫市婦幼保健院倫理委員會,電話:0510-81910035。。

試驗后利益分享:

       當(dāng)研究結(jié)束且研究的干預(yù)措施已證明安全有效時,我們將會把對疾病預(yù)防等有益的研究結(jié)論反饋給您,不會再額外給受試者提供經(jīng)濟獎勵,敬請諒解。

1. 您的姓名:
2. 您寶寶的先心病診斷:
3. 您當(dāng)時懷孕居住住址:_______________________________________(精確到城市、區(qū)、街道即可)
4. 您的民族是?
5. 您的居住地是否在城市周邊?
6. 若您居住在城市周圍,距離您最近的城市開車多久可以到達?(若居住在城市,可以不選)
7. 在您居住區(qū)100米內(nèi)是否存在以下情況?
8. 在您居住區(qū)1000米內(nèi)是否存在以下情況?
9. 在您居住地50米內(nèi)是否有交通繁忙的街道?
10. 您是否在孕期外出居住過,若有,居住時的具體孕周數(shù)_______,曾前往_________居住或停留_______時間。
11. 您在孕期何時接觸過剛裝修或翻修的房子或工作環(huán)境(可在選項后面填寫裝修后多久):
12. 您在孕期是否抽煙?
13. 若您抽煙,您在何時抽煙?(不抽煙可不選)
14. 您的丈夫是否抽煙?
15. 您在孕期是否接觸過二手煙?(不吸煙者每周至少有1天吸入吸煙者呼出的煙霧累計超過15min記一次接觸,低于該標(biāo)準(zhǔn)則不算二手煙接觸)
16. 您在孕期是否飲酒?
17. 若您在孕期飲酒,您在何時飲酒(不飲酒可以不填)
18. 您的丈夫是否在您孕前3個月的時候有飲酒行為?
19. 您在孕期是否飲用咖啡?
20. 若您飲用咖啡,您是在何時飲用?(不喝咖啡不用填)
21. 您孕期是否接觸動物?
22. (不接觸則跳過)若您接觸動物,您在什么時候接觸(選項后面寫出接觸的動物)
23. 您在圍孕期是否有過發(fā)燒?(體溫超過38°)
24. 您在圍孕期是否有過感冒?
25. 您在圍孕期是否有過新冠感染/甲流/乙流等病毒感染?(可在選項后面填寫具體感染類型)
26. 您在圍孕期是否患有以下疾病?(若有,請在疾病后面寫上相應(yīng)孕周)
27. 您分娩時的孕周?
28. 您在當(dāng)時懷孕前否有過不良孕產(chǎn)史?(沒有可跳過)[矩陣多選題]
29. 孕期是否服用過以下藥物?
30. 若有服藥史,請寫出具體服藥持續(xù)時間(孕周數(shù)):_______________,服用量:_________________,服用劑量:_____________________
31. 孕期是否額外補充過以下營養(yǎng)物質(zhì)?
32. 您的丈夫是否在您孕前3個月內(nèi)補充過葉酸?
33. 您孕前3個月是否規(guī)律服用過葉酸?
34. 您每次攝入的葉酸量是多少?
35. 您此次的懷孕是意外還是有意備孕?
36. 若您是有意備孕,那么您此次懷孕是自然受孕(包括意外懷孕)還是借助輔助技術(shù)?
37. 您每周攝入幾次藍莓,檸檬,柑橘等富含葉酸和維生素的水果和蔬菜?
38. 您在孕期每周平均攝入幾次碳酸飲料或漢堡薯條等熱量高的食物?
39. 您是否患有抑郁癥?
40. 您在孕期是否發(fā)生過以下精神刺激事件(可多選)?
41. 若您有以上情況,那么您當(dāng)時的反應(yīng)是什么樣的?(若沒有以上情況,則跳過)
42. 您家庭年收入大概是多少?(以夫妻雙方計算)
43. 您的學(xué)歷是_________?
44. 您丈夫的學(xué)歷是________?
45. 懷孕時您的年齡是_______________歲?(以周歲計算)
46. 懷孕時您丈夫的年齡是___________歲?(以周歲計算)
47. 您懷孕時的血脂水平是?
48. 1)您的ABO血型是______型, 2)RH血型是_____ 型。
49. 您的寶寶性別?
50. 您的寶寶在何時(幾歲/幾月/孕幾周)診斷出患有先心病_________________________?
51. 您的寶寶出生時的體重?
52. 您的寶寶在出生時出現(xiàn)過窒息或缺氧的情況嗎?
53. 您的寶寶(或產(chǎn)前診斷)是否做過以下遺傳學(xué)檢查?
54. 您與您丈夫在三代以內(nèi)的家族成員有先天性心臟病家族史嗎?
55. 您或您丈夫家族中的先天性心臟病患者是否進行過遺傳學(xué)檢測?
56. 您現(xiàn)在的職業(yè)類別是?
57. 您丈夫現(xiàn)在的職業(yè)類別是?
58. 您家庭日常用水來源?
59. 您當(dāng)時的居住地附近是否有電磁輻射設(shè)備(如變電站,高壓線配電室等)
60. 若附近有電磁輻射裝置,該設(shè)備與您住房的距離為?(沒有可跳過)
61. 請輸入您的手機號碼:
62. 請輸入您的孕產(chǎn)婦保健號:
63. 您的身高(單位是厘米cm)
64. 您的孕前體重:______斤 ;您生產(chǎn)當(dāng)天的體重:___ 斤。
65. 填寫問卷日期:
66.

知情同意簽字:

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書,并且我的醫(yī)生已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風(fēng)險和受益情況向我作了詳細的解釋說明,對我詢問的所有問題也給予了解答,我對此項臨床研究已經(jīng)了解,我自愿參加本項研究。

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