大學(xué)生一般資料調(diào)查與口腔健康影響程度量表
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1、性別
男
女
2、年級
大一
大二
大三
大四
大五
3、BMI(kg/m2)
<18.5
18.5~23.9
24.0~27.9
≥28.0
4、生源地
城市/城鎮(zhèn)
農(nóng)村
5、每月生活費(元)
<1000
1000~1500
>1500
6、專業(yè)
口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)
非口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)
7、民族
漢族
其他
8、吸煙
是
否
9、飲酒
是
否
10、喝咖啡
是
否
11、喝綠茶
是
否
12、使用牙線
是
否
13、使用電動牙刷
是
否
14、定期口腔檢查
是
否
15、刷牙頻率
每日≥2次
每日<2次
16、每次刷牙時間
<3分鐘
≥3分鐘
17、 您是否曾因為牙齒或口腔的問題而影響發(fā)音?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
18、 您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到自己的味覺變差?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
19、 您口腔內(nèi)是否曾出現(xiàn)過明顯疼痛?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
20、 您是否曾因為牙齒或口腔的問題而吃什么東西都不舒服?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
21、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而在其他人面前覺得不自在?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
22、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到緊張不安?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
23、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而對自己的飲食不滿意?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
24、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不得不在進(jìn)餐時中途停下來?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
25、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不能很好的休息?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
26、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而有過尷尬的時候?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
27、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而變得容易對其他人發(fā)脾氣?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
28、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而難以完成日常的工作?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
29、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而覺得生活不是那么令人滿意?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
30、您是否曾因為牙齒或口腔的問題而什么事都干不了?
從未
很少
有時
經(jīng)常
很經(jīng)常
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