結(jié)締組織疾病合并不良妊娠結(jié)局相關(guān)信息調(diào)查問卷[復(fù)制]

調(diào)查說明:尊敬的患者，您好！本問卷旨在收集結(jié)締組織疾病妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格遵循隱私保護(hù)規(guī)定，請您放心如實填寫。問卷填寫預(yù)計需 15-20 分鐘，感謝您的配合與支持！
1. 住院號（xxxxxx）：
2. 受孕年齡（歲）:______（必填，填寫具體數(shù)字，如 “28”）
3. 住院日期：
4. 產(chǎn)婦類型:
5. 受孕方式:
6. 家族史（是否有結(jié)締組織疾病或不良妊娠相關(guān)疾病家族史）:
7. 不良孕產(chǎn)史（是否有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等情況）:
8. 妊娠結(jié)局
9. 是否正規(guī)產(chǎn)檢:
10. 是否患有高血壓:
11. 是否妊娠期高血壓:
12. 是否患有糖尿病:
13. 其他并發(fā)癥數(shù)量（除高血壓、糖尿病外的其他并發(fā)癥，如心臟病、腎病等）:（必填，填寫具體數(shù)字;若有，補(bǔ)充并發(fā)癥名稱）
14. 白細(xì)胞計數(shù)（WBC）____×10?/L（參考范圍如 “3.5-9.5×10?/L”）
15. 血紅蛋白（Hb）:_____g/L（參考范圍:）
16. 血小板計數(shù)（PLT）:_____×10?/L（參考范圍:）
17. 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（N/L 比值）:_____/_____（參考范圍:，必填）
18. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）:_____U/L（參考范圍:）
19. 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）:_____U/L（參考范圍:）
20. 總膽紅素（TBIL）:_____μmol/L（參考范圍:）
21. 白蛋白（ALB）:_____g/L（參考范圍:）
22. 總蛋白（TP）:_____g/L（參考范圍:，必填，新增指標(biāo)）
23. 血肌酐（Scr）:_____μmol/L（參考范圍:）
24. 尿素氮（BUN）:_____mmol/L（參考范圍:）
25. 尿酸（UA）:_____μmol/L（參考范圍:）
26. （四）凝血相關(guān)指標(biāo)凝血酶原時間（PT）:_____s（參考范圍:，必填）
27. 活化部分凝血活酶時間（APTT）:___s（參考范圍:，必填）
28. 凝血酶時間（TT）:______s（參考范圍:，必填）
29. 纖維蛋白原（FIB）:_________g/L（參考范圍:，必填）
30. D - 二聚體:_____mg/L
31. 尿蛋白檢測結(jié)果:
32. ENA抗體譜
33. 抗核抗體（ANA）:
34. 抗雙鏈 DNA 抗體（ds-DNA）:
35. 抗心磷脂抗體（ACA）:
36. 抗 β?- 糖蛋白 1 抗體（抗 β?-GP1）:
37. 抗磷脂酰絲氨酸抗體（APSA）:
38. 抗磷脂酰乙醇胺抗體（APEA）:
39. 狼瘡抗凝物（LA）:
40. 類風(fēng)濕因子（RF）:
41. 免疫球蛋白 G（IgG）:_____g/L（參考范圍:，必填）
42. 免疫球蛋白 A（IgA）:_____g/L（參考范圍:，必填）
43. 免疫球蛋白 M（IgM）:_____g/L（參考范圍:，必填）
44. 補(bǔ)體 C3:_____g/L（參考范圍:，必填） 
45. 補(bǔ)體 C4:_____g/L（參考范圍:，必填）
46. 補(bǔ)體 C1q:_____mg/L（參考范圍:，必填）
47. 25 - 羥基維生素 D:_____nmol/L
48. 血沉（ESR）:_____mm/h
49. 糖皮質(zhì)激素（GC）:
50. 阿司匹林（ASP）:
51. 羥氯喹（HCQ）:
52. 低分子肝素:
53. 靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）:
54. 環(huán)孢素（CsA）:
55. 其他藥物（除上述外的相關(guān)用藥，如免疫抑制劑、降壓藥等）:
56. 所屬結(jié)締組織疾病類型
更多問卷 復(fù)制此問卷