Q-DASH上肢功能受損程度問卷（后）

本問卷的內(nèi)容會詢問有關(guān)你的病史以及你進(jìn)行某些活動的能力。請根據(jù)你過去一星期內(nèi)的情況，就下列每一個(gè)問題，選出最適合的數(shù)字作答。如果你過去一星期內(nèi)，沒有機(jī)會進(jìn)行該項(xiàng)活動，請估計(jì)你進(jìn)行該項(xiàng)活動的能力，并選取最適合的答案。你只需要考慮你進(jìn)行該項(xiàng)活動的能力去選取答案，而不必理會你是用哪一只手或手臂去進(jìn)行。

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 扭開未開封的瓶蓋

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

4. 完成消耗大量體力的家務(wù)(如：拖地、洗衣服)

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

5. 攜帶購物袋或公務(wù)包

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

6. 清洗背部

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

7. 用刀切食物

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

8. 進(jìn)行一些需要上肢(肩、手臂、前臂)主動發(fā)力或需要持續(xù)對抗發(fā)力的體育活動(如：網(wǎng)球、排球、游泳、舉重等)

1=沒有困難2=少許困難3=中度困難4=非常困難5=不能做到

9. 過去一周內(nèi)，因肩膀、手臂或手部問題而影響你和家人、同學(xué)、朋友的正常社交活動，其程度有多大？

1=完全沒有2=少許3=中度4=相對大程度5=極度

10. 過去一周內(nèi)，你的工作或其他日常活動有沒有因肩膀、手臂或手部問題而受到影響？

1=完全沒有限制2=少許限制3=中度限制4=非常受限制5=不能做到

11. 肩膀、手臂或手部感到疼痛、難受

1=完全沒有2=輕微3=中度4=重度5=極度

12. 肩膀、手臂或手部有針刺感

1=完全沒有2=輕微3=中度4=重度5=極度

13. 過去一周內(nèi)，由于肩膀、手臂或手部疼痛而引起睡眠困難，程度有多大？

1=完全沒有困難2=少許困難3=中度困難4=重度困難5=無法入睡

以下部分為肩部、上肢問題對您學(xué)習(xí)的影響程度

14. 和往常一樣進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作，會因?yàn)樯现珕栴}感覺到困難嗎？