孕期身心健康調(diào)查問卷（最新）

尊敬的參與者：
您好！感謝您愿意參與我們的問卷調(diào)查。在您開始回答問題之前，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并確保您充分理解并同意參與本次調(diào)查。
研究目的：本次問卷調(diào)查旨在收集關(guān)于某一特定主題的信息，以便我們能夠更好地了解該主題的相關(guān)情況，并為相關(guān)研究和決策提供參考。
參與方式：您將被要求回答一系列與研究主題相關(guān)的問題。問卷調(diào)查通常采用匿名方式進(jìn)行，您的個(gè)人信息將被保密處理，不會(huì)被泄露給任何第三方。
風(fēng)險(xiǎn)和利益：問卷調(diào)查通常不涉及任何風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)消耗您一些時(shí)間和精力。通過參與調(diào)查，您將有機(jī)會(huì)對(duì)某一特定主題進(jìn)行表達(dá)，為相關(guān)研究和決策提供寶貴的信息。
保密和隱私：我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息，確保其安全性和保密性。您的回答將僅用于研究目的，并不會(huì)用于商業(yè)目的。在研究結(jié)果中，我們會(huì)以匯總的形式呈現(xiàn)，不會(huì)透露任何能夠識(shí)別您個(gè)人身份的信息。
自愿參與：您的參與是完全自愿的，您有權(quán)隨時(shí)中斷或退出問卷調(diào)查，而不會(huì)受到任何處罰或不利影響。您的選擇不會(huì)影響您與我們的任何未來合作機(jī)會(huì)。
如果您對(duì)本次問卷調(diào)查有任何疑問或需要進(jìn)一步的信息，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系。如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊下面「我已閱讀，自愿參與本研究」按鈕，開始回答題目內(nèi)容。如您不同意或不認(rèn)可以上內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊下面「我拒絕參與」按鈕，中斷本次問卷調(diào)研項(xiàng)目。
感謝您的合作與支持！
知情同意書
一、基本情況
2. 診療卡號(hào):__________（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w卡號(hào)）
3. 年齡:__________歲（請(qǐng)?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字）
4. 結(jié)婚年數(shù):__________年（請(qǐng)?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字）
5. 第幾次懷孕?（補(bǔ)充說明:包含本次懷孕，過往流產(chǎn)、引產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)均計(jì)入次數(shù)）回答形式:__________次（請(qǐng)?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字）
6. 自然流產(chǎn)次數(shù)：_________次    
人工流產(chǎn)次數(shù)：_________次
是否為多胎妊娠（如雙胞胎、三胞胎等）?
文化程度:
您的家庭人均月收入:
您孕前有無規(guī)律鍛煉習(xí)慣?
您現(xiàn)在（孕期）每周鍛煉的次數(shù)?
您鍛煉的項(xiàng)目或方式?（多選）
您每次鍛煉的時(shí)間
您每次鍛煉的強(qiáng)度
二、健康情況
15. 身高（cm）:__________（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
16. 當(dāng)前體重（kg）:__________（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
17. 孕前體重（kg）:__________（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w數(shù)值）
18. 您懷孕有__________周（請(qǐng)?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字）
懷孕前是否患有以下慢性?。?/legend>
  • 是
  • 否
  • 不清楚
心血管疾病
腫瘤
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病等代謝類疾病
精神心理疾?。ㄈ缫钟舭Y）
地中海貧血
本次懷孕期間是否在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)下列并發(fā)癥：
  • 有
  • 無
妊娠期高血壓
妊娠期糖尿病
妊娠期貧血
先兆子癇
妊娠期其他疾病
過去 1 周內(nèi)，您平均每天的實(shí)際睡眠時(shí)長為（從睡著到醒來的總時(shí)間）?
過去 1 周內(nèi)，您每晚從躺在床上準(zhǔn)備入睡，到實(shí)際睡著平均需要多久?
過去 1 周內(nèi)，您平均每天晚上準(zhǔn)備上床睡覺（開始臥床）的時(shí)間大概在哪個(gè)區(qū)間?
根據(jù)以下題目選擇符合您情況的選項(xiàng)：
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 說不清楚
  • 有點(diǎn)同意
  • 基本同意
  • 完全同意
1.我很少思考我的長相
2.我覺得重要的是衣服自己穿著舒服，而不是穿著好不好看
3.我關(guān)注的更多的是我身體的各種感覺，而不是我身體看起來怎么樣
4.我很少將我的長相同他人相比
5.一天當(dāng)中，我會(huì)想我的外貌很多次
6.我經(jīng)常擔(dān)心我穿的衣服好不好看
7.我更關(guān)心我的身體能做什么，而不是它看起來怎么樣
8.我很少擔(dān)心自己在別人眼中的形象
9.當(dāng)我不能控制我的體重時(shí)，我覺得好像自己出了什么問題
10.當(dāng)我沒有努力使自己呈現(xiàn)出最好的一面，我會(huì)覺得羞恥
11.當(dāng)我不能展現(xiàn)自己最好的外貌時(shí)，我覺得自己是個(gè)壞人
12.當(dāng)有人知道我真實(shí)體重時(shí)，我會(huì)感到羞愧
13.當(dāng)我鍛煉不夠時(shí)，我會(huì)質(zhì)疑我是不是一個(gè)足夠好的人
14.當(dāng)我體型和我認(rèn)為自己該有的大小不符時(shí)，我感到羞愧
根據(jù)以下題目選擇符合您情況的選項(xiàng)：
  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.當(dāng)情況變糟時(shí)，我能明白挫折是人生經(jīng)歷的一部分
2.想到自己的不足，我覺得自己和別人有很大的距離
3.當(dāng)令我不安的事情發(fā)生時(shí)，我盡力保持情緒平和
4.對(duì)于自己個(gè)性中我不喜歡的方面，我不能容忍和接納
5.在心情沮喪的時(shí)候，我覺的可能大多數(shù)人比我幸福
6.當(dāng)痛苦的事發(fā)生時(shí)，我嘗試客觀地看待問題
7.在處理重要的事情時(shí)，即使失敗了，我仍能正確看待自己
8.當(dāng)我在困難掙扎時(shí)，我覺得其他人更容易度過這個(gè)難關(guān)
9.當(dāng)心理沮喪時(shí)，我試著用積極，豁達(dá)的心態(tài)調(diào)節(jié)情緒
10.我能接受自身存在的缺點(diǎn)和不足
11.在重要的事情上失敗時(shí)，我會(huì)感到孤立無援
12.我能容忍和接納自己在個(gè)性中那些自己不喜歡的方面
在過去兩周里，請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受與狀態(tài)選擇符合選項(xiàng)
  • 非常不同意
  • 稍微不同意
  • 保持中立
  • 稍微同意
  • 非常同意
對(duì)我身體正在發(fā)生的改變，我感覺良好
我體力不如孕前，為此我感到尷尬
和其他孕婦相比，我對(duì)自己的體型不滿意
我擔(dān)心自己現(xiàn)在的食量以及這對(duì)我身體外形的影響
我喜歡別人評(píng)論我肚子的大小
我擔(dān)心自己產(chǎn)后身材的恢復(fù)
我通過穿衣服來凸顯我懷孕了
當(dāng)人們評(píng)論我不斷變化的身體時(shí)，我感到心煩
我在孕期看起來不錯(cuò)
我喜歡大家注意到我懷孕了
我懷孕后感覺更加疲憊，這讓我很難接受
我看起來體重超標(biāo)了
我覺得我肚子太大了
我擔(dān)心自己正在增加的體重
和其他未孕女性相比，我對(duì)自己的體型不滿意
我體力不如懷孕前，這讓我感覺沮喪
請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受與狀態(tài)選擇符合選項(xiàng)
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我尊重自己的身體
我喜歡我的身體
我欣賞我自己所擁有獨(dú)特和不同的體型
在過去的7天里，根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇符合您的選項(xiàng)
  • 是
  • 否
是否食用牛奶/酸奶/奶酪等乳制品？
是否吃足夠的食物滿足自身所需?
是否吃了高纖維食物，如全麥面包或者五谷雜糧？
是否均衡膳食，包括吃水果或蔬菜?
是否吃脂肪或油膩的食物?
是否吃零食代替正餐？
是否攝入比自身所需更多的食物?
是否沒吃早餐或午餐？
在過去的7天里，根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇符合您的選項(xiàng)
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我開心，也能看到事物有趣的一面
2.我對(duì)未來保持樂觀的態(tài)度
3.當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我毫無必要地責(zé)備自己
4.我無緣無故地焦慮或擔(dān)心
5.我無緣無故地感到恐懼或驚慌
6.事情發(fā)展到我無法應(yīng)付的地步
7.我因心情不好而影響睡眠
8.我感到悲傷或悲慘
9.我因心情不好而哭泣
10.我有傷害自己的想法
在過去的兩周里，以下哪些問題困擾著你？（選擇符合您情況的選項(xiàng)）
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 超過一半天數(shù)
  • 幾乎每天
1.感覺緊張、焦慮或煩躁
2.不能停止或控制擔(dān)憂

請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇以下中適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)

1、在過去兩周，我有想到過或一直在想我肚子里的寶寶:
2、在過去兩周，當(dāng)我談到或者想到肚子里的寶寶時(shí)，我的情緒感受是:
3、在過去兩周，我對(duì)肚子里寶寶的感受是:
4、在過去兩周，我想去了解有關(guān)肚子里寶寶的信息，這種想法:
5、在過去兩周，我一直在頭腦中想象寶寶在我肚子里的樣子:
6、在過去兩周，我認(rèn)為正在成長的寶寶更像是一個(gè):
7、在過去的兩周，我覺得肚子里寶寶的幸福——依賴于我自己
8、在過去的兩周，我一個(gè)人時(shí)會(huì)和肚子里的寶寶說說話:
9、在過去的兩周，當(dāng)想到肚子里的寶寶或者和寶寶說話時(shí)，我覺得:
10、在我腦海中，關(guān)于肚子里寶寶現(xiàn)階段的樣子是:
11、在過去的兩周，當(dāng)我想到肚子里的寶寶時(shí)，我感到:
12、有些孕婦有時(shí)會(huì)對(duì)肚子里的寶寶感到厭煩甚至想要傷害或懲罰她們的寶寶:
13.在過去的兩周，我感到:
14.在過去的兩周，我關(guān)注自己的飲食以確保寶寶的營養(yǎng)充足
15.我想象如果寶寶出生后第一次見到他/她，我會(huì):
16.當(dāng)寶寶出生后，我想抱寶寶:
17.在過去的兩周，我做過有關(guān)懷孕或?qū)殞毜膲?
18.在過去兩周，我發(fā)現(xiàn)自己能感受到或用手摸到肚子里寶寶的位置
19,如果想象自己此刻失去寶寶(由于流產(chǎn)或者意外事件)，并且沒有疼痛或是手術(shù)，我會(huì):
請(qǐng)您根據(jù)自身情況，在滑條上拖動(dòng)出您的感受程度：
懷孕期間，您對(duì)于分娩的恐懼程度（越大表示越恐懼）
0
10
懷孕期間，您對(duì)于分娩的焦慮程度（越大表示越焦慮）
0
10
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