妊娠期糖尿?。℅DM）自我管理行為調(diào)查問卷

尊敬的孕媽媽：
您好！首先，衷心感謝您在孕育新生命的特殊時期，愿意抽出寶貴時間參與此項調(diào)查。
我們正在進行一項關(guān)于妊娠期糖尿病（GDM)自我管理情況的調(diào)查研究，本問卷旨在了解您在孕期自我管理的實際情況，從而方便醫(yī)務(wù)人員對您日后的管理行為給予相關(guān)指導。所有問題均無對錯之分，請您根據(jù)最符合您實際做法的選項進行選擇。我們鄭重承諾，所有調(diào)查結(jié)果僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的個人信息嚴格保密。
問卷填寫大約需要15-20分鐘。您的參與對我們非常重要，感謝您的支持與合作！
第一部分 一般情況調(diào)查表
請您根據(jù)個人的實際情況，填寫相應(yīng)的內(nèi)容，或在相應(yīng)的選項上打 “√”。
1. 年齡
2. 文化程度
3. 職業(yè)狀態(tài)
4. 居住地
5. 家庭月收入（元）
6. 孕育史
7. 本次受孕方式
8. 糖尿病家族史（父母、兄弟姐妹等一級親屬）
9. 既往是否有妊娠期糖尿病史
10. 既往是否接受過妊娠期糖尿病自我管理的健康教育
第二部分 自我管理行為量表
請仔細閱讀以下每一個條目，根據(jù)您在孕期的實際做法，選擇最符合您情況的選項，并在相應(yīng)位置打“√”。
1.沒有使用藥物治療的孕媽媽不需要回答“藥物使用”的問題，即第12條。
2.評分標準說明：總是：100%做到；經(jīng)常：約75%的情況下做到；一般：約50%的情況下做到；偶爾： 約25%的情況下做到；從不：0%做到
11. 飲食管理
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會按照“3次正餐，2~4次加餐”的原則進食
我會選擇在正餐后2~3小時加餐
我會按照粗、細糧比例為1:2~1:4的原則搭配主食
進食土豆、山藥、蓮藕等富含淀粉的食物時，我會減去相對應(yīng)的主食量
我會每天進食150~250克肉蛋類和豆制品
我會每天進食300~500克低脂、脫脂牛奶或無糖酸奶
我會每天進食300~500克蔬菜，其中深色葉菜占2/3以上
當血糖維持在醫(yī)務(wù)人員建議的范圍內(nèi)，我會選擇200克含糖量低的水果
我會控制每天攝入的油脂量在25克以內(nèi)（約2~3湯匙）
我會選擇富含不飽和脂肪酸的烹調(diào)油（如橄欖油、山茶油等）
我會避免進食油炸及油膩食物
12. 運動管理
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會按照循序漸進的方式進行運動
我會選擇在餐后1小時開始運動
我每次運動的時間持續(xù)30~40分鐘
我會每周進行3~5次的有氧運動
我會選擇適合自己的運動方式，如步行、游泳、孕婦體操等
運動時我會攜帶含糖的食物（如2~5粒葡萄糖片或2塊方糖等）
我會關(guān)注運動前后的血糖情況
13. 體重管理
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會每周固定一天測量體重
我會在相同狀態(tài)下測量體重（相同時間段、相同衣物、同一把稱）
每次測量體重后我會記錄結(jié)果
我會評價體重測量結(jié)果
14. 藥物使用
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會和醫(yī)生一起商討我的藥物治療方案
我會按照治療方案使用藥物
我會了解所用藥物的作用
我會評價藥物使用后的效果
15. 血糖監(jiān)測
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會按照醫(yī)務(wù)人員建議的方案監(jiān)測血糖
每次監(jiān)測血糖后我會記錄結(jié)果
測量血糖期間我會記錄每餐的具體飲食情況
每次檢查時我會向醫(yī)生反饋血糖情況
16. 風險評估和處理
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我會按照醫(yī)生的安排定期檢查
檢查時我會按照醫(yī)生的建議完善相關(guān)檢查（如尿酮體、眼底檢查等）
當出現(xiàn)身體不適時，我會按照醫(yī)務(wù)人員的要求增加血糖監(jiān)測次數(shù)
當血糖出現(xiàn)較大波動時，我會尋找原因
當出現(xiàn)疲乏無力、手抖、饑餓等低血糖癥狀時，我會立即監(jiān)測血糖
當血糖低于3.3mmol/L時，我會立即進食能快速升高血糖的食物
當出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、頭痛等癥狀時，我會及時就醫(yī)
當出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、外陰瘙癢、白帶異常等感染癥狀時，我會及時就醫(yī)
當感覺胎動異常時，我會及時就醫(yī)
當出現(xiàn)陰道流血或流液時，我會及時就醫(yī)
17. 心理社會適應(yīng)
  • 總是
  • 經(jīng)常
  • 一般
  • 偶爾
  • 從不
我有信心做好妊娠期糖尿病的自我管理
我會通過看書、電視或互聯(lián)網(wǎng)等方式學習關(guān)于妊娠期糖尿病的相關(guān)知識
我會和家人或朋友一起探討如何妥善管理妊娠期糖尿病
我會運用學到的知識指導日常的自我管理行為
在孕期自我管理的過程中遇到困難時，我會尋求他人的幫助
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的寶貴時間和真誠合作！
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