青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者健康教育需求現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問卷

尊敬的參與者：
您好！
我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）的相關(guān)研究，現(xiàn)特邀請您填寫一份問卷，完成全部問卷大約需要10-15分鐘。本次調(diào)查旨在了解AIS青少年朋友的健康狀況和生活體驗(yàn)，以期為未來提供更好的健康支持服務(wù)提供參考。本問卷采用完全匿名方式填寫，收集到的數(shù)據(jù)僅用于整體統(tǒng)計(jì)分析。問卷內(nèi)容均為健康狀況和生活感受的詢問，不會對您造成任何身心傷害。題目選項(xiàng)無對錯之分，請您根據(jù)最近真實(shí)感受和實(shí)際情況作答即可。您的參與完全基于自愿。
衷心感謝您的支持與寶貴時間！
一、一般情況調(diào)查問卷
下面是關(guān)于您一般情況的調(diào)查，不會涉及您特別隱私的問題，請根據(jù)您的實(shí)際情況，真實(shí)地回答調(diào)查表上的問題，請不要遺漏，在“＿”上填寫或選擇你認(rèn)為最正確的一個答案。
1.性別：
2.  2.年齡：______  周歲
3.目前學(xué)習(xí)階段：
4.主要照顧者（如父母）最高學(xué)歷：
5.家庭月總收入（元）：
 6.確診至今有多久？
7.您目前最主要的治療方式是什么？
8.（僅第7題選“佩戴支具”者回答） 您平均每天佩戴支具多久？
9.您最近一次檢查的側(cè)彎角度（Cobb角）大概是？
10.您覺得自己對脊柱側(cè)彎相關(guān)知識的了解程度如何？
11.過去半年，您從醫(yī)護(hù)人員那里獲得疾病指導(dǎo)的頻率是？
12.您最希望了解那些方面的脊柱側(cè)彎知識？
13.您希望主要通過哪種形式獲取這些知識？
14.總體而言，您認(rèn)為自己目前獲得的疾病相關(guān)健康教育是否足夠？
15.如果開展系統(tǒng)的健康教育課程或活動，您的參與意愿如何？
二、脊柱側(cè)彎研究學(xué)會-22項(xiàng)量表（SRS-22量表）
以下問題想了解您的脊柱側(cè)彎在最近對您生活各方面的影響。請選擇最符合您情況的選項(xiàng)。
1 .以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去6個月所感受到疼痛的程度？
2.以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去1個月所感受到疼痛的程度？
3.總體來說,在過去6個月期間你感到十分焦慮嗎？
4.如果你必須在背部維持現(xiàn)狀不變的情況下繼續(xù)生活,你會有什么感受？
5.你現(xiàn)在的活動能力如何？
6.你在穿上衣服后的外觀如何？
7 .在過去6個月期間你曾感到十分沮喪以至于任何事物也不能讓你開心嗎？
8.你在休息時背部感到疼痛嗎？
9.你現(xiàn)階段在單位學(xué)校的活動能力為多少？
10 .以下哪一項(xiàng)最能夠描述你軀干的外觀？（軀干的定義為人的身體,除去頭部及四肢）
11.下列哪一項(xiàng)是能準(zhǔn)確地描述你因背部疼痛而需要服用的藥物？
12.你的背部疼痛是否影響你做家務(wù)的能力?
13 .總體來說，你在過去6個月期間感到安寧和平靜嗎?
14.你是否感到你背部的狀況對你的人際關(guān)系構(gòu)成影響?
15.你以及/或你的家人是否因?yàn)槟惚巢康膯栴}而在經(jīng)濟(jì)上逃到困難?
16.總體來說，在過去6個月期間你是否感到失落和灰心?
17.在過去3個月期間你是否因背痛而向?qū)W校/公司請假?如有，共有多少天?
18 .你背部的狀況是否阻礙你和家人/朋友外出?
19.你現(xiàn)在背部的狀況是否讓你覺得自己仍有吸引力?
20.總體來說，你在過去的6個月里感到快樂嗎?
21.你對你背部治療的效果感到滿意嗎?
22.如果你的背部再次遇到同樣的情況你是否會接受同樣的治療?
三、生命質(zhì)量（CHU9D）
以下E1-E9問題均為單選題。請選擇最符合您情況的答案。
1.擔(dān)心
2 .悲傷
3.疼痛
4.疲倦
5.煩惱
6.學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)的情況（如閱讀、寫作、做功課）
7.睡眠
8.日常起居活動情況(如飲食、洗澡/淋浴、穿衣等事情)
9.能夠參與活動的情況（如與朋友在外玩耍、參加體育運(yùn)動、以及參加其他活動等）
再次向您致以最誠摯的感謝！您的回答對我們至關(guān)重要。祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活愉快！
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