COPD患者癥狀及生活質(zhì)量調(diào)查

您是否知曉本調(diào)研目的，知情同意并自愿參與調(diào)研？
第一部分:個(gè)人基本資料
2. 住院號(hào) ________
性別:
4. 年齡:________ (周歲）
5. BMI________，身高_(dá)_______（cm），體重________（kg）
婚姻狀況:
文化程度:
吸煙情況:
居住地:
退休情況:
職業(yè): 
醫(yī)保類(lèi)型:
有無(wú)其他合并癥:
14. COPD病程 ________年
肺功能分級(jí)
急性加重住院次數(shù):
呼吸困難分級(jí)
注:
0級(jí) 只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難
1級(jí) 在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短
2級(jí) 由于氣短，在平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來(lái)休息
3級(jí) 在平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣
4級(jí) 因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
咳嗽

修訂版記憶癥狀評(píng)估量表（RMSAS）

您過(guò)去一周內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)一下的19個(gè)癥狀？如果有，請(qǐng)選擇它多久出現(xiàn)一次、出現(xiàn)時(shí)的嚴(yán)重程度、對(duì)您的煩惱程度有多大，如果沒(méi)有，請(qǐng)選擇“無(wú)”。 
過(guò)去一周，您有沒(méi)有出現(xiàn)以下癥狀，如有，它通常多嚴(yán)重
  • 無(wú)
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 很?chē)?yán)重
氣短/呼吸困難
口干
疲乏/乏力
咳嗽/咳痰
疼痛
惡心
睡眠困難
食欲不振
焦慮
抑郁/悲傷
難以入睡
手腳麻木或刺痛
注意力不集中
出汗增多
對(duì)性事失去興趣
性生活困難
手臂/腿部腫脹
看起來(lái)不像自己
皮膚改變
過(guò)去一周，您有沒(méi)有出現(xiàn)以下癥狀，如有，它多久出現(xiàn)一次
  • 無(wú)
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 很?chē)?yán)重
氣短/呼吸困難
口干
疲乏/乏力
咳嗽/咳痰
疼痛
惡心
睡眠困難
食欲不振
焦慮
抑郁/悲傷
難以入睡
手腳麻木或刺痛
注意力不集中
出汗增多
對(duì)性事失去興趣
性生活困難
手臂/腿部腫脹
看起來(lái)不像自己
皮膚改變
過(guò)去一周，您有沒(méi)有出現(xiàn)以下癥狀，如有，對(duì)您多大煩惱或困擾
  • 無(wú)癥狀
  • 完全沒(méi)有困擾
  • 少許
  • 有一些
  • 較大
  • 很大
氣短/呼吸困難
口干
疲乏/乏力
咳嗽/咳痰
疼痛
惡心
睡眠困難
食欲不振
焦慮
抑郁/悲傷
難以入睡
手腳麻木或刺痛
注意力不集中
出汗增多
對(duì)性事失去興趣
性生活困難
手臂/腿部腫脹
看起來(lái)不像自己
皮膚改變
健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-12
這份問(wèn)卷調(diào)查的目的是希望通過(guò)多方面的問(wèn)題內(nèi)容，包括整體健康、體能、日?；顒?dòng)精力、身體疼痛、心理健康和社交活動(dòng)等，加深我們對(duì)您健康狀況及日常生活質(zhì)量的了解。因此，請(qǐng)您盡量回答問(wèn)卷內(nèi)的所有問(wèn)題，并圈出最合適的答案。每一個(gè)問(wèn)題只可選擇一個(gè)答案。如對(duì)某一問(wèn)題不能肯定或不太清楚，請(qǐng)選擇最接近的一個(gè)答案。感謝您的合作！
一、總體健康狀況
1. 總體來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您現(xiàn)時(shí)的健康狀況是:
1a.在過(guò)去一年，您有否患上一些長(zhǎng)期疾病?（注:長(zhǎng)期疾病是指某一疾病已影響您一段較長(zhǎng)時(shí)間，或因該疾病而長(zhǎng)期受到困擾）
1b.如有，您是否因這些疾病而限制了您的日?；顒?dòng)?

二、日常活動(dòng)能力

以下各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動(dòng)時(shí)有沒(méi)有受到限制？如果有，程度如何？

2. 中等強(qiáng)度的活動(dòng)（例如搬桌子、打掃或清潔地板、打保齡球或打太極拳）：

3. 步行上樓是否受到影響?
三、身體健康與日?；顒?dòng)
以下問(wèn)題是關(guān)于您身體健康狀況與日常活動(dòng)之間的關(guān)系:
4. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您是否因?yàn)樯眢w健康的原因，在日常生活或工作中感到力不從心?
5. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您是否因?yàn)樯眢w健康的原因而使工作或日?；顒?dòng)受到限制?
四、情緒與日常活動(dòng)
6. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您是否因?yàn)榍榫w方面的原因（例如感到沮喪或焦慮），在工作或日?；顒?dòng)中感到力不從心?
7. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您是否因?yàn)榍榫w方面的原因（例如感到沮喪或焦慮），使工作或日常活動(dòng)受到限制?
8. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您身體上的疼痛對(duì)您日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響?
六、心理感受與社交活動(dòng)
以下問(wèn)題是關(guān)于您在過(guò)去四個(gè)星期里的自我感覺(jué)及其他情況。請(qǐng)針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，選擇一個(gè)最接近您感覺(jué)的答案。
9. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到心平氣和?
10. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到精力充沛?
11. 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間覺(jué)得心情不好、悶悶不樂(lè)或沮喪?
12. 在過(guò)去四個(gè)星期里，有多少時(shí)間由于您的身體健康或情緒問(wèn)題而妨礙您的社交活動(dòng)（例如探親、訪(fǎng)友等）?
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