兒童遺尿調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次兒童遺尿情況的調(diào)查。本問卷旨在了解兒童遺尿相關(guān)情況，為臨床診療提供參考。問卷數(shù)據(jù)僅僅用于研究分析，請您根據(jù)孩子的情況如實(shí)作答。大約需要5分鐘完成，感謝您的支持和配合。
1. 兒童基本信息
姓名
性別
年齡
身高
體重
父母聯(lián)系方式
就診號
2. 每周尿床多少次呀？
3. 是否伴有日間下尿路癥狀？
合并癥-可能預(yù)測治療抵抗因素
4. 寫作業(yè)時(shí)是否存在注意力不集中的情況？
5. 是否便秘？
6. 是否治療過便秘？
睡眠情況
7. 是否有打鼾、睡眠呼吸暫停？
8. 是否治療過打鼾、睡眠呼吸暫停？
飲水習(xí)慣
9. 晚間（睡前2~3小時(shí)內(nèi)）是否飲水？
家族史和既往史
10. 是否有遺尿家族史？
11. 是否接受過遺尿治療？
12. 遺尿治療方式是？
13. 遺尿治療是否有效？
14. 治療后每周尿床次數(shù)？
15. 治療后是否復(fù)發(fā)？
16. 您認(rèn)為在孩子遺尿的治療和護(hù)理過程中，遇到的最大困難是什么？有哪些建議和需求？
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