生活方式與慢病風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)問(wèn)卷

1. 姓名___________
2. 您的性別：
3. 出生年月_____年___ 月
4. 填問(wèn)卷日期_______年____月____日
5. 手機(jī)號(hào)_________________
6. 就診號(hào)________________
7. 學(xué)歷
請(qǐng)選擇
8. 婚姻狀態(tài)
請(qǐng)選擇
9. 何時(shí)發(fā)現(xiàn)橋本 ______年____月____日
10. 最近3個(gè)月您是否有以下癥狀？
11. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě):體重______kg
12. 身高_(dá)_____cm,
13. 腰圍______cm
14. 臀圍______cm。
15. 測(cè)量的血壓:______ /_____mmHg
16. 測(cè)量的心率:_____次/分

【以下生活方式填寫(xiě)說(shuō)明】

· 請(qǐng)根據(jù)您最近3個(gè)月的平均生活情況，選擇最符合自己的選項(xiàng)

· 每題優(yōu)先選擇填空，如難以確定，則通過(guò)選擇題確定范圍。

17.

飲食健康情況 這里的一次指食用大約一個(gè)手掌心（不含手指）或一副撲克牌大小的量。大約1兩半（80g）)

新鮮蔬菜攝入頻率 【問(wèn)題】您吃新鮮蔬菜的頻率？

18. 新鮮水果攝入頻率 【問(wèn)題】您吃新鮮水果的頻率？
19. 魚(yú)類(lèi)海產(chǎn)攝入頻率 【問(wèn)題】您食用魚(yú)類(lèi)或海產(chǎn)的頻率？
20.

全谷類(lèi)攝入頻率

【問(wèn)題】您平均全谷類(lèi)食物（如糙米、燕麥、全麥面包）的頻率：（替代某一餐算1次）
21. 含糖飲料攝入頻率，無(wú)糖或代糖不算 【問(wèn)題】您平均飲用含糖飲料的頻率？
22.

紅肉和加工肉類(lèi)攝入頻率

【問(wèn)題】您通常每周吃幾次紅肉（豬、牛、羊肉）或加工肉類(lèi)（香腸、培根、火腿）？
23.

奶制品攝入頻率

【問(wèn)題a】您通常每周喝幾次牛/羊/駝奶？（一次約200毫升的量）

24. 【問(wèn)題b】您通常選取什么樣的奶制品？
25. 【問(wèn)題c】您通常每周喝幾次酸奶？（一次約200毫升的量）
26. 【問(wèn)題d】您通常選取什么樣的酸奶？
27. 【問(wèn)題e】您通常每周吃幾次奶酪？
28. 蛋類(lèi)攝入頻率 【問(wèn)題】您通常吃蛋的頻率（雞蛋、鴨蛋等 包含蛋黃的數(shù)量）?
29. 堅(jiān)果攝入頻率 【問(wèn)題】您通常每周吃幾次堅(jiān)果（一次約單手一捧的量，如核桃、花生、瓜子等）?
30. 鹽攝入量【問(wèn)題】您對(duì)自我口味的評(píng)價(jià)
31. 您近一周綜合進(jìn)行不同運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)？

a. 輕度身體活動(dòng) （強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：呼吸平穩(wěn)、可以輕松地唱歌。例如：散步、做家務(wù)、溫和的伸展運(yùn)動(dòng)）

b. 中度身體活動(dòng)（中等強(qiáng)度指心跳和呼吸明顯加快，但仍可以交談，例如快走、跳舞、休閑自行車(chē)、園藝）

c. 高強(qiáng)度身體活動(dòng) （高強(qiáng)度指心跳和呼吸非常快，難以交談，例如跑步、快速游泳、快速騎行、競(jìng)技體育）
  • ≥150分鐘/周
  • 120-149分鐘/周
  • 90-119分鐘/周
  • 60-89分鐘/周
  • 30-59分鐘/周
  • 1-29分鐘/周
  • 0分鐘/周
輕度身體活動(dòng)
中度身體活動(dòng)
重度身體活動(dòng)
32. d. 在通常的一天里，您有多少分鐘是坐著的？請(qǐng)輸入分鐘數(shù)：_______ 分鐘/天
33. 吸煙情況
34. 吸煙 _______ 年，日吸煙支數(shù)_______，戒煙時(shí)長(zhǎng)______
35. 您是否與在家中室內(nèi)吸煙的人一起居?。ū┞队诙譄煟?/b>
36.

飲酒情況

37. 飲酒_______ 年，戒酒時(shí)長(zhǎng)_______，飲酒品種______________，飲酒頻率_______次/周，每次_______ 兩
38. 睡眠健康: 通常的入睡時(shí)間_________和起床時(shí)間________
39. 是否使用助眠藥
40. 服用的助眠藥物名稱(chēng)__________________
41. 標(biāo)題