全髖關節(jié)置換術后患者跌倒恐懼調(diào)查問卷

本問卷旨在調(diào)查全髖關節(jié)置換術后患者跌倒恐懼點現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析，為保護患者的隱私，本問卷僅做調(diào)查分析，不會用做其他用途。
請您根據(jù)自身真實情況做答。
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 有無固定收入
4. 婚姻狀況
5. 文化程度（最高學歷）
6. 居住形式
7. 照護者類型
8. 身高__________；體重__________
9. 手術原因:
10. 近一年跌倒次數(shù):__________
11.  術后首次下床活動時間:
12. 住院天數(shù):__________
13.  合并慢性病種類:
14. 術后疼痛評分:__________
15. 手術部位:
以下每項活動，請想若是您做這個活動的時候，自己會因此害怕跌倒的程度。若您想在沒有在做這項活動，請想象您若是現(xiàn)在要做這項活動，害怕跌倒的程度
16. 請選擇最符合自身情況的選項
  • 不害怕
  • 有一點害怕
  • 很害怕
  • 非常害怕
打掃房間
穿脫衣服
準備簡單飯菜
洗澡
購物
從椅子上站起或坐下
爬樓梯
接電話
拜訪親友
參加社區(qū)活動
散步
伸手拿高過頭頂?shù)臇|西
在滑的路面行走
在擁擠人群中行走
在不平整的路面行走
上下斜坡
感謝您參與本次問卷調(diào)查！
您的意見對我們非常重要，感謝您的時間和付出！
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