sf-36生活質(zhì)量調(diào)查表

回答本評(píng)分量表是為了了解您的整體生活狀態(tài)和感受，每題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)答案。請(qǐng)您根據(jù)自身感受填寫

姓名

您近期有無(wú)以下癥狀：

活動(dòng)后氣短胸悶胸痛咳嗽咳痰咳出鮮血痰中帶血絲心慌或心跳快頭暈眼前發(fā)黑暈倒乏力食欲變差小腿腫或腳腫

1、總體來(lái)講，您的健康狀況是:

非常好很好好一般差

2、跟1年以前比您覺(jué)得自己的健康狀況是:

比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了

3、以下這些問(wèn)題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制，程度如何?

(1)重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(2)適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(3)手提日用品。如買菜、購(gòu)物等;

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(4)上幾層樓梯:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(5)上一層樓梯:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(6)彎腰、屈膝、下蹲:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(7)步行1500米以上的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(8)步行1000米的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(9)步行100米的路程:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

(10)自己洗澡、穿衣:

限制很大有些限制毫無(wú)限制

4、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?

(1)減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間:

是不是

(2)本來(lái)想要做的事情只能完成一部分:

是不是

(3)想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制:

是不是

(4)完成工作或其他活動(dòng)困難增多(比如需要額外的努力):

是不是

5、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題?

(1)減少了工作或活動(dòng)時(shí)間:

是不是

(2)本來(lái)想要做的事情只能完成一部分:

是不是

(3)干事情不如平時(shí)仔細(xì):

是不是

6、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?

完全沒(méi)有影響有一點(diǎn)影響中等影響影響很大影響非常大

7、在過(guò)去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎?

完全沒(méi)有疼痛有一點(diǎn)疼痛中等疼痛嚴(yán)重疼痛很嚴(yán)重疼痛

8、在過(guò)去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

完全沒(méi)有影響有一點(diǎn)影響中等影響影響很大影響非常大

9、以下這些問(wèn)題是關(guān)于過(guò)去1個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，您的情況是什么樣的?

(1)您覺(jué)得生活充實(shí):