<table id="mrkws"><strike id="mrkws"></strike></table>
<samp id="mrkws"><li id="mrkws"><tbody id="mrkws"></tbody></li></samp>
希望水平綜合調查表
第一部分:基本信息
1. 尊敬的參與者：
您好！我們正在開展一項關于希望水平綜合調查的問卷調查，誠邀您參與。所有數(shù)據(jù)僅用于數(shù)據(jù)分析，嚴格遵守隱私保護原則。
1. 參與自愿，可隨時退出，無任何負面影響；
2. 可拒絕回答任何不適問題，數(shù)據(jù)僅用于匿名統(tǒng)計；
3. 問卷全程匿名，您的個人信息（姓名、聯(lián)系方式等）不會被記錄或泄露。
同意
不同意
2. 您的年齡:
A.≤40 歲
B.41-49 歲
C.50-59 歲
D.≥60 歲
3. 民族:
A.漢族
B.蒙古族
C.其他
4. 您的文化程度:
不識字或識字很少
小學
初中
高中/中專
大專/本科
碩士及以上
5. 您的婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
6. 子女情況:口
A.有，1個
B.有，2個
C.有，3個及以上
D.無
7. 您的現(xiàn)居住地:
城鎮(zhèn)
農村
8. 您目前的工作情況:
在職
不在職
9. 您的主要醫(yī)療保險類型:
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
新農合
商業(yè)保險
無保險
10. 您的家庭年總收入:
≤5萬元
5-15萬元
15-30萬元
>30萬元
11. 您確診該疾病的時間:
1年以內
1-3年
3-5年
5年以上
12. 您目前的疾病分期（TNM分期）:
0期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不清楚
13. 您的病理類型屬于
浸潤性導管癌
浸潤性小葉癌
其它
14. 其他病理類型
15. 手術類型
乳腺全切術
保乳手術
改良根治術
否
16. （2）化療:您的化療方案是:
紫杉類+蒽環(huán)類
紫杉類+環(huán)磷酰胺
環(huán)磷酰胺+蒽環(huán)類
紫杉類+環(huán)磷酰胺+蒽環(huán)類
其它
17. （5）其他治療（請說明）:______
18. 您是否有乳腺腫瘤家族史:
有
無
19. 您對自身疾病預后的認知程度:
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
20. 您的主要照顧者是:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他親屬
護工
無
21. 日常不方便時，家屬是否能及時提供幫助:
總是能
經(jīng)常能
偶爾能
幾乎不能
22. 您覺得家人對您的關心和支持程度:
非常關心和支持
比較關心和支持
一般
不太關心和支持
23. 您獲得心理支持的來源
從未獲得
家人支持
朋友支持
專業(yè)心理干預（咨詢/治療）
病友團體
其他
24. 您是否會主動向他人傾訴自己的感受:
經(jīng)常
有時
很少
從不
25. 近一個月內，您出現(xiàn)情緒低落的頻率如何?
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
26. 您覺得疾病對您心理狀態(tài)的影響程度:
沒有影響
輕微影響
有一定影響
影響較大
影響非常大
27. 您的睡眠質量如何:
一般（經(jīng)常入睡困難或易醒）
很差（長期失眠，睡眠不足）
很好（入睡容易，睡眠充足）
較好（偶爾入睡困難）
28. 您的日常飲食規(guī)律:
規(guī)律（三餐定時定量）
基本規(guī)律（偶爾不按時）
不規(guī)律（經(jīng)常暴飲暴食或節(jié)食）
29. 吸煙史
有
無
30. 您的飲酒史
有
無
31. 您參與社交活動（如聚會、社區(qū)活動、興趣班等）的頻率:
幾乎不參與
偶爾參與（每月1-2次）
經(jīng)常參與（每月3-5次）
頻繁參與（每周1次以上）
32. 您進行日常體育鍛煉的頻率是:
幾乎不運動
偶爾運動（每月1-3次）
經(jīng)常運動（每周1-3次）
規(guī)律運動（每周4次或以上）
33. 您配偶的年齡:
A.≤40 歲
B.41-49 歲
C.50-59 歲
D.≥60 歲 （無配偶請?zhí)^）
34. 您配偶的文化程度:
不識字或識字很少
小學/初中
高中/中專
大專/本科
碩士及以上
（無配偶請?zhí)^）
35. 我不喜歡讓戀人知道自己內心深處的感覺
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
36. 我覺得跟戀人親近是一件很愜意的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
37. 當戀人開始要跟我親近時，我發(fā)現(xiàn)我自己在退縮
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
38. 當戀人希望跟我非常親近時，我會覺得不自在
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
39. 我覺得對戀人開誠布公，不是一件很舒服的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
40. 我想與戀人親近，但我又總是會退縮不前
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
41. 當戀人跟我過分親密的時候，我會感到內心緊張
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
42. 我愿意把我內心的想法和感覺告訴戀人，我覺得這是一件自在的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
43. 我試圖避免與戀人變得太親近
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
44. 我覺得我比較容易與戀人親近
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
45. 我發(fā)現(xiàn)讓我依賴戀人，是一件困難的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
46. 我傾向于不跟戀人過分親密
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
47. 我跟戀人什么事情都可以講
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
48. 我經(jīng)常與戀人討論我所遇到的問題以及我關心的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
49. 我覺得依賴戀人是很自在的事情
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
50. 我并不在意從戀人那里尋找安慰，聽取勸告，得到幫助
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
51. 在我需要的時候向戀人求助，是很有用的
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
52. 我會在很多事情上向戀人求助，包括尋求安慰和得到承諾
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
53. 我擔心我會被拋棄
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
54. 我很擔心我的戀愛關系
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
55. 我擔心戀人不會象我關心他(她)那樣地關心我
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
56. 我有點擔心會失去戀人
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
57. 我常常希望戀人對我的感情和我對戀人的感情一樣強烈
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
58. 我常常想與戀人形影不離，有時這樣會把戀人嚇跑
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
59. 我會擔心一個人獨處
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
60. 我想跟戀人非常親密的愿望，有時會把戀人嚇跑
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
61. 我需要我的戀人一再地保證他/她是愛我的
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
62. 覺得自己在要求戀人把更多的感覺，以及對戀愛關系的投入程度表現(xiàn)出來
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
63. 平時我不會擔心會被戀人拋棄
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
64. 如果我無法得到戀人的注意和關心，我會心煩意亂或者生氣
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
65. 我發(fā)現(xiàn)戀人并不愿意象我所想的那樣跟我親近
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
66. 如果我還沒有戀人的話，我會感到有點焦慮和不安
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
67. 如果戀人不能象我所希望的那樣在我身邊時，我會感到灰心喪氣
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
68. 如果在我需要的時候，戀人卻不在我身邊，我會感到沮喪
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
69. 當戀人不贊同時，我覺得確實是我不好
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
70. 當戀人不花時間和我在一起時，我會感到怨恨
1=完全不同意
2=不同意
3=有點不同意
4=一般
5=有點同意
6=同意
7=完全同意
第六部分
考陶爾德情緒抑制量表（李、趙）
71. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我保持沉默
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
72. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我壓制自己的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
73. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我隱藏我的憤怒
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
74. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我把它（憤怒）壓在心底
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
75. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我說出我的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
76. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我拒絕討論或說任何事情
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
77. 當我趕到憤怒或非常煩惱時，我避免大吵大鬧
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
78. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我把它（憂傷）壓在心底
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
79. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我讓別人知道我的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
80. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我保持沉默
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
81. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我隱藏我的不快樂
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
82. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我壓制自己的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
83. 當我感到不快樂、難過或憂傷時，我拒絕說任何與之相關的事
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
84. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我告訴別人與之有關的一切
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
85. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我讓別人知道我的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
86. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我拒絕說任何與之有關的話
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
87. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我說出我的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
88. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我把它（害怕、擔心、憂慮）壓在心底
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
89. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我保持沉默
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
90. 當我感到害怕、擔心或憂慮時，我壓制我自己的感受
1=幾乎從不
2=偶爾
3=大多時候
4=幾乎總是
91. 我能想出許多途徑和方法使自己擺脫陷入的困境
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
92. 我總不知疲倦地追求目標
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
93. 我大多數(shù)時候感到很累
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
94. 任何問題總會有解決的途徑和辦法
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
95. 我容易在爭論中被擊敗
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
96. 我總是能想出很多的途徑和辦法來處理我生命中重要的事情
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
97. 我擔心我的身體健康
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
98. 即使當別人都泄氣時．我也知道我能找到解決問埋的途徑和方法
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
99. 我過去的經(jīng)歷已為我的將來做好了充分準備
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
100. 我的生活一直很成功
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
101. 我常發(fā)現(xiàn)會對有些事?lián)?/legend>
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
102. 我實現(xiàn)了自己設定的目標
1=絕對錯誤
2=大部分情況錯誤
3=大部分情況正確
4=絕對正確
103. 當情況變糟時，我能明白挫折是人生經(jīng)歷的一部分
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
104. 想到自己的不足，我覺得自己和別人有很大的距離
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
105. 當令我不安的事情發(fā)生時，我盡力保持情緒平和
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
106. 對于自己個性中我不喜歡的方面，我不能容忍和接納
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
107. 在心情沮喪的時候，我覺得可能大多數(shù)人比我幸福
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
108. 當痛苦的事發(fā)生時，我嘗試客觀地看待問題
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
109. 在處理重要的事情時，即使失敗了，我仍能正確看待自己
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
110. 當我在困難中掙扎時，我覺得其他人更容易度過這個難關
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
111. 當心情沮喪時，我試著用積極.豁達的心態(tài)調節(jié)情緒
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
112. 我能接受自身存在的缺點和不足
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
113. 在重要的事情上失敗時，我會感到孤立無援
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
114. 我能容忍和接納自己個性中那些自己不喜歡的部分
1=沒有
2=偶爾
3=有時
4=經(jīng)常
5=總是
關閉
更多問卷
復制此問卷