廣州市白云區(qū)白云湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“家庭醫(yī)生服務(wù)”個(gè)人健康檔案信息登記表

此信息僅用于建立居民健康檔案,請(qǐng)您認(rèn)真填寫并保證信息真實(shí)有效,感謝配合!后續(xù)您可以通過微信公眾號(hào)“健康白云”查詢您的健康檔案。具體操作:微信搜索“健康白云”點(diǎn)擊關(guān)注--點(diǎn)擊“健康服務(wù)”選擇“健康檔案”即可查詢。
您的姓名:
您的性別:
請(qǐng)選擇
請(qǐng)輸入您的身份證號(hào)碼:
請(qǐng)選擇民族
請(qǐng)選擇
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
緊急聯(lián)系人姓名1(非本人):
緊急聯(lián)系人1與本人關(guān)系:
請(qǐng)選擇
緊急聯(lián)系人1手機(jī)號(hào)碼:
緊急聯(lián)系人姓名2(非本人):
緊急聯(lián)系人2與本人關(guān)系:
請(qǐng)選擇
緊急聯(lián)系人2手機(jī)號(hào)碼:
籍貫:
出生地:
現(xiàn)住址:
詳細(xì)現(xiàn)住地址(具體到房號(hào)):
戶籍地址:
詳細(xì)戶籍地址(身份證的地址):
工作單位:
請(qǐng)選擇
工作單位名稱:
工種:
您目前從事的職業(yè):
請(qǐng)選擇
血型: ABO血型
請(qǐng)選擇
RH血型
請(qǐng)選擇
文化程度:
請(qǐng)選擇
婚姻狀況:
請(qǐng)選擇
醫(yī)療支付方式:
請(qǐng)選擇
是否患有高血壓
高血壓確診時(shí)間:
是否患有糖尿病
糖尿病確診時(shí)間:
是否同意簽約家庭醫(yī)生
更多問卷 復(fù)制此問卷