老年慢性病患者居家護(hù)理中跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

一、 基本信息
1. 1. 您的身份是：
2. 2. 若您是老年人本人，您的年齡區(qū)間是：
3. 3. 您的性別：
4. 4. 您的居住方式：
5. 5. 您的日?；顒?dòng)主要依靠：
二、 摔倒相關(guān)經(jīng)歷與情況
6. 6. 過(guò)去1年內(nèi)，您/您照護(hù)的老年人是否發(fā)生過(guò)摔倒？
7. 7. 若發(fā)生過(guò)摔倒，摔倒發(fā)生的主要地點(diǎn)是（可多選）：
8. 8. 若發(fā)生過(guò)摔倒，摔倒發(fā)生的時(shí)間段主要是：
9. 9. 若發(fā)生過(guò)摔倒，導(dǎo)致摔倒的直接原因是（可多選）：
10. 10. 若發(fā)生過(guò)摔倒，摔倒時(shí)是否有人員陪同？
11. 11. 若發(fā)生過(guò)摔倒，摔倒后的受傷情況是（可多選）：
12. 12. 若發(fā)生過(guò)摔倒且造成損傷，是否及時(shí)就醫(yī)？
13. 13. 摔倒后，是否對(duì)您/您照護(hù)的老年人的日常生活造成影響？
三、 健康狀況與生活習(xí)慣
14. 14. 您/您照護(hù)的老年人是否患有以下慢性疾病（可多選）：
15. 15. 您/您照護(hù)的老年人是否長(zhǎng)期服用以下類(lèi)型藥物（可多選）：
16. 16. 您/您照護(hù)的老年人是否有規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉？
17. 17. 日常鍛煉的主要方式是（可多選）：
18. 18. 您/您照護(hù)的老年人的視力情況：
19. 19. 您/您照護(hù)的老年人的鞋子選擇更注重：
四、 環(huán)境安全與預(yù)防措施
20. 20. 您/您照護(hù)的老年人居住的房屋是否有以下安全設(shè)施（可多選）：
21. 21. 您是否了解老年人摔倒的預(yù)防知識(shí)？
22. 22. 您獲取老年人摔倒預(yù)防知識(shí)的渠道主要是（可多選）：
23. 23. 您認(rèn)為以下哪些措施對(duì)預(yù)防老年人摔倒最有效（可多選）：
24. 24. 您是否愿意參加老年人摔倒預(yù)防相關(guān)的培訓(xùn)或講座？
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