綜合健康與生活方式評(píng)估問(wèn)卷

歡迎參加本次調(diào)查問(wèn)卷，旨在了解您的健康狀況、生活習(xí)慣及心理狀態(tài)。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答，所有信息將嚴(yán)格保密。
1. 您的年齡
2. 您的性別
3. 您的民族
4. 您的最高學(xué)歷
5. 您的婚姻狀況
6. 您現(xiàn)有子女?dāng)?shù)量
7. 您是否有宗教信仰
8. 您的身高（厘米）
9. 您的體重（公斤）
10. 您的腰圍（厘米）
11. 您的居住地類型
12. 您的個(gè)人月收入（元）
13. 您的家庭人均月收入（元）
14. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
15. 您如何評(píng)價(jià)自己的整體健康狀況
16. 您的飲食規(guī)律性
17. 您平均每日飲水量（毫升）
18. 您主要飲用的水類型
19. 您每日正餐次數(shù)
20. 您每周排便次數(shù)
21. 您的視力狀況
22. 您的聽(tīng)力狀況
23. 您患有的慢性病種類數(shù)量
24. 您是否有腦手術(shù)或外傷史？如有，請(qǐng)描述
25. 您目前使用的藥物名稱及劑量
26. 過(guò)去兩周內(nèi)您患病的次數(shù)及情況描述
27. 您如何評(píng)價(jià)自己的睡眠質(zhì)量
28. 您是否有睡眠困難
29. 如果您有睡眠困難，請(qǐng)選擇具體類型
30. 您的睡眠困難程度
31. 您每年門(mén)診就診次數(shù)
32. 您是否吸煙
33. 您每天吸煙支數(shù)
34. 您已戒煙年數(shù)（如未戒煙填0）
35. 您是否喝酒
36. 您喝酒的類型
37. 您每天喝酒量（毫升）
38. 您每周喝酒天數(shù)
39. 您已戒酒年數(shù)（如未戒酒填0）
40. 您的特殊嗜好（如賭博等）
41. 您家人是否有認(rèn)知相關(guān)患病史
42. 請(qǐng)說(shuō)明患病家人與您的關(guān)系
43. 您是否有抑郁遺傳史
44. 請(qǐng)說(shuō)明抑郁家人與您的關(guān)系
45. 您的工作狀態(tài)
46. 您的職業(yè)
47. 您每周工作時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)）
48. 您的工作地點(diǎn)
49. 您認(rèn)為自己有記憶問(wèn)題嗎
50. 您回憶3-5天前的對(duì)話有困難嗎
51. 您覺(jué)得自己近兩年有記憶問(wèn)題嗎
52. 您是否經(jīng)常忘記對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)重要的日期，如生日等
53. 您是否經(jīng)常忘記常用的號(hào)碼
54. 總的來(lái)說(shuō)，您是否認(rèn)為自己對(duì)要做的事或要說(shuō)的話容易忘記
55. 您是否經(jīng)常發(fā)生到了商店忘記要買什么的情況
56. 您認(rèn)為自己的記憶力比5年前要差嗎
57. 您認(rèn)為自己越來(lái)越記不住東西放哪了嗎
58. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的體育活動(dòng)情況
劇烈的體育活動(dòng)
中強(qiáng)度體育活動(dòng)
低強(qiáng)度體育活動(dòng)
工作日坐著時(shí)間
59. 請(qǐng)對(duì)以下工作負(fù)荷維度進(jìn)行評(píng)分（0-100）
腦力需求
0
100
體力需求
0
100
時(shí)間需求
0
100
自我績(jī)效
0
100
努力程度
0
100
受挫程度
0
100
60. 體力和腦力對(duì)比
61. 過(guò)去一周，您有以下感受的頻率
  • ＜1天
  • 1-2天
  • 3-4天
  • 5-7天
因一些小事而煩惱
在做事情時(shí)很難集中精力
情緒低落
做任何事情都很困難
對(duì)未來(lái)充滿希望
感到害怕
睡眠不好
我很愉快
感到孤獨(dú)
覺(jué)得無(wú)法繼續(xù)生活
62. 請(qǐng)命名以下動(dòng)物：
  • 獅子
  • 犀牛
  • 駱駝
一種大型貓科動(dòng)物，有鬃毛
一種厚皮動(dòng)物，有角
一種沙漠動(dòng)物，有駝峰
請(qǐng)記住以下詞語(yǔ)：面孔、天鵝絨、教堂、菊花、紅色。
63. 請(qǐng)復(fù)述數(shù)字：2-1-8-5-4
64. 請(qǐng)倒背數(shù)字：7-4-2
65. 從100開(kāi)始連續(xù)減7，列出結(jié)果（如93,86,79,72,65）
66. 請(qǐng)根據(jù)指導(dǎo)畫(huà)一條連線：從1連向甲，再連向2，依此類推，到5連向戊。
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67. 請(qǐng)照著示例圖畫(huà)一個(gè)立方體。
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68. 請(qǐng)畫(huà)一個(gè)鐘表，填上數(shù)字并指示出11點(diǎn)10分。
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69. 請(qǐng)復(fù)述句子：'狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面。'
70. 請(qǐng)列出以'發(fā)'字開(kāi)頭的詞語(yǔ)或俗語(yǔ)，越多越好。
71. 請(qǐng)解釋火車和自行車在什么方面相類似？
72. 請(qǐng)解釋手表和尺子在什么方面相類似？
73. 請(qǐng)回憶并列出之前顯示的詞語(yǔ)。
74. 請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)前信息：
  • 對(duì)
  • 錯(cuò)
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