門診

1.編號(hào):
2.填寫日期:
3.住院號(hào)/登記號(hào):
4.您的姓名:
5.您的電話號(hào)碼:
一、社會(huì)人口學(xué)資料
1.您的年齡:
2.您的性別:
3.您的身高(cm):
4.您的體重(kg):
5.婚姻狀況:
5.1文化程度
6.您目前的職業(yè)狀態(tài):
7.您的職業(yè)類型:
8.您的醫(yī)保類型:
9.您目前居住地:
10.您步行至離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間
11.家庭人均月收入
12.您在家里和誰一起住:
13.吸煙
14.飲酒
15.您主要參與哪些日?;顒?dòng):
16.您每天屏幕使用時(shí)間有多長(zhǎng)?

17.您是否定期接受健康體檢

二、疾病特征資料調(diào)查表
1.初診信息
1.1腦小血管病首次確診時(shí)間
1.2腦小血管病病程(年;若為月,請(qǐng)備注)
1.3腦小血管病首次就診主要癥狀
1.4腦小血管病影像學(xué)分型
1.5 Fazekas評(píng)分
1.6腦小血管病變部位
2.現(xiàn)病史及治療相關(guān)信息
2.1目前主訴的癥狀
2.2主訴癥狀困擾時(shí)間(月;若為天,請(qǐng)備注)
2.3隨診/復(fù)診頻次(月/次,若未復(fù)診,填0)
2.6主要治療措施
2.6.1非藥物治療
2.6.2腦小血管病相關(guān)治療藥物
3.腦小血管病既往史
3.1是否發(fā)生過卒中
3.1.1既往發(fā)生卒中的次數(shù)為
3.1.2第一次卒中發(fā)生的時(shí)間
3.1.2最近一次卒中發(fā)生的時(shí)間
3.1.3第一次卒中發(fā)生時(shí)的癥狀
3.1.3最近一次卒中發(fā)生時(shí)的癥狀
3.1.4有無肢體功能障礙
3.2是否合并慢性病
3.3合并慢性病類別
3.3.1合并心血管疾病類型
3.3.2合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病類型
3.3.3合并消化系統(tǒng)疾病類型
3.3.4合并消化系統(tǒng)疾病類型
3.3.4合并呼吸系統(tǒng)疾病類型
50. 3.3.5合并其它系統(tǒng)疾病類型:_________    病程:___年
3.家族史:您的家族中是否有以下患者,若有,您與其關(guān)系為

一、腦小血管病癥狀評(píng)估量表

填表說明我們?cè)谙旅媪谐隽?/b>32種癥狀,請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)。如果你在剛過去的一星期曾出現(xiàn)這些癥狀,請(qǐng)圈出適當(dāng)?shù)?/b>頻率、嚴(yán)重程度及影響程度。讓我們知道這些癥狀出現(xiàn)有多頻繁,有多嚴(yán)重以及給您帶來多少痛苦或困擾。如果您沒有這些癥狀,請(qǐng)?jiān)跊]有一欄上填寫√, 若有,請(qǐng)?jiān)诤竺嫦鄳?yīng)在的欄上打√,若有其它未表格中未提及的癥狀,請(qǐng)?jiān)跅l目33處進(jìn)行補(bǔ)充。

(EXCEL)

1.腦小血管癥狀出現(xiàn)頻率
1.記憶減退
2.注意力難以集中
3.空間、時(shí)間定向力障礙
4.執(zhí)行功能下降
5.學(xué)習(xí)能力下降
6.反應(yīng)遲鈍
7.肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)
8.行走或站立不穩(wěn)
9.肢體無力
10.行走緩慢
11.抬腳困難或步幅改變
12.偏癱
13.頭暈
14.頭痛
15.胸悶
16.心慌
17.疲乏
18.異常感覺(麻木、僵硬或刺痛感等)
19.視力下降或模糊
20.聽力下降或耳鳴
21.發(fā)音模糊或說話費(fèi)力
22.睡眠質(zhì)量差
23.入睡困難、早醒或易醒
24.日間嗜睡
25.夜間異常行為或肢體不適感
26.情緒不穩(wěn)
27.情緒低落或淡漠
28.性格或行為異常改變
29.惡心、嘔吐
30.吞咽困難
31.尿頻、尿急、尿痛或排尿困難
32.尿失禁
33.其他:
2.腦小血管癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度
1.記憶減退
2.注意力難以集中
3.空間、時(shí)間定向力障礙
4.執(zhí)行功能下降
5.學(xué)習(xí)能力下降
6.反應(yīng)遲鈍
7.肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)
8.行走或站立不穩(wěn)
9.肢體無力
10.行走緩慢
11.抬腳困難或步幅改變
12.偏癱
13.頭暈
14.頭痛
15.胸悶
16.心慌
17.疲乏
18.異常感覺(麻木、僵硬或刺痛感等)
19.視力下降或模糊
20.聽力下降或耳鳴
21.發(fā)音模糊或說話費(fèi)力
22.睡眠質(zhì)量差
23.入睡困難、早醒或易醒
24.日間嗜睡
25.夜間異常行為或肢體不適感
26.情緒不穩(wěn)
27.情緒低落或淡漠
28.性格或行為異常改變
29.惡心、嘔吐
30.吞咽困難
31.尿頻、尿急、尿痛或排尿困難
32.尿失禁
33.其他:
3.腦小血管癥狀出現(xiàn)困擾程度
1.記憶減退
2.注意力難以集中
3.空間、時(shí)間定向力障礙
4.執(zhí)行功能下降
5.學(xué)習(xí)能力下降
6.反應(yīng)遲鈍
7.肢體動(dòng)作不協(xié)調(diào)
8.行走或站立不穩(wěn)
9.肢體無力
10.行走緩慢
11.抬腳困難或步幅改變
12.偏癱
13.頭暈
14.頭痛
15.胸悶
16.心慌
17.疲乏
18.異常感覺(麻木、僵硬或刺痛感等)
19.視力下降或模糊
20.聽力下降或耳鳴
21.發(fā)音模糊或說話費(fèi)力
22.睡眠質(zhì)量差
23.入睡困難、早醒或易醒
24.日間嗜睡
25.夜間異常行為或肢體不適感
26.情緒不穩(wěn)
27.情緒低落或淡漠
28.性格或行為異常改變
29.惡心、嘔吐
30.吞咽困難
31.尿頻、尿急、尿痛或排尿困難
32.尿失禁
33.其他: