房顫患者個人情況登記

第一部分 個人信息
1. 您的姓名：
2. 請輸入您的手機號碼：
3. 您的性別：
4. 籍貫：____________ 省___________市
5. 出生日期：
6. 民族:
7. 您的最高學歷：
8. 體育鍛煉
9. 是否從事體力勞動
10. 身高（cm)
11. 體重(kg)
12. 請問您的慣用手是
13. 請問您有無吸煙史、大量飲酒史等
14. 有無服用激素史？
15. 請問您有無頭暈
16. 請問您有無聽力下降
17. 請問您過去三月有無頭痛
18. 請問您頭痛多久了，請?zhí)顚憰r間，多少天 或 多少月 或幾年？
19. 請問您的頭痛部位是
20. 您感覺頭痛的程度用0-10分評分可達到：
21. 當您頭痛時，劇烈頭痛發(fā)生的頻率
22. 頭痛是否常造成你的日常活動能力受限，諸如家務勞動、工作、上學或社會活動能力
23. 當您頭痛時，是否常希望能躺下休息
24. 在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日常活動中力不從心
25. 在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安?
26. 在過去4周中，您是否常因頭痛而無法專注于工作或日常活動
27. 您是否有頸部不適
28. 請問您有無確診過顱內(nèi)腫瘤、顱腦感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦靜脈血栓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；
29. 請問您有無腦外傷、腦干損傷、腦震蕩等顱腦創(chuàng)傷及相關手術(shù)史；
30. 請問您過去3個月有無酗酒或濫用藥物史
31. 請問您過去3個月有無吸煙史
32. 請問您是否有高血壓
33. 請問您是否有高脂血癥
34. 請問您是否有高同型半胱氨酸血癥
35. 請問您是否有糖尿病
36. 請問您是否有冠心病
37. 請問您是否有心衰
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