大蘆村衛(wèi)生室滿意度調(diào)查表
1. 您是本村的嗎
是
不是
2. 您知道村衛(wèi)生室給您建立了一份居民健康檔案嗎
知道
不知道
3. 您對衛(wèi)生所就醫(yī)排隊等待時間
A.非常短，幾乎不用等待 -
B.較短，能接受
C.適中，能忍受 -
D.較長，需要等待很久 -
E.非常長，難以忍受非常滿意
4. 醫(yī)護人員態(tài)度：
A.熱情友好，耐心傾聽
B.比較親切，能及時回應(yīng)
C.一般，沒有特別的感覺
D.冷漠，缺乏耐心
E.非常差，態(tài)度惡劣
5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
A 非常好
B 較好
C 一般
D 較差
E 非常差
6. 衛(wèi)生所環(huán)境
A 干凈整潔，舒適宜人
B 比較干凈，環(huán)境較好
C 一般，環(huán)境還可以
D 不太干凈，環(huán)境較差
E 非常臟，環(huán)境惡劣
7. 設(shè)施設(shè)備
A 齊全先進，能滿足需要
B 比較齊全，基本能滿足需要
C 一般，勉強能滿足需要
D 設(shè)施設(shè)備不足，需要完善
E 非常落后，無法滿足需求
8. 對衛(wèi)生所的整體評價：
A 非常滿意
B 滿意
C一般
D 不滿意
E 非常不滿意
9. 您對本村村醫(yī)滿意度
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
10. 您是
A 健康人群
B 高血壓患者
C糖尿病患者
D 老年人群
E 其它慢病患者
11. 您享受過那些國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目
健康教育講座
高血壓、糖尿病隨訪
老年人體檢
慢性阻塞性肺疾病隨訪
預(yù)防接種
沒有享受過
關(guān)閉
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