鐵攝入評估表
【飲食習慣調(diào)查】根據(jù)過去 3 個月的情況選擇
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 紅肉(羊肉/牛肉等)攝入頻率
每周<1 次
0
1
2
3
幾乎每天
5. 動物肝臟攝入頻率
每月<1 次
0
1
2
3
每周 ≥ 2 次
6. 魚類/海鮮攝入頻率
每周<1 次
0
1
2
3
幾乎每天
7. 豆類/豆制品攝入頻率
每周<1 次
0
1
2
3
幾乎每天
8. 深色蔬菜(菠菜等)攝入頻率
每周<1 次
0
1
2
3
幾乎每天
9. 維生素 C 來源(水果等)攝入
很少
0
1
2
充足
10. 茶/咖啡飲用習慣
餐后立即飲用
-1
0
1
很少飲用
11. 【癥狀與健康表現(xiàn)】根據(jù)近 3 個月體驗選擇頻率
從未(0 分)
偶爾(-1 分)
經(jīng)常(-2 分)
疲勞乏力
頭暈目眩
心悸氣短
面色蒼白
指甲變脆/凹陷
異食癖(想吃冰/土等)
注意力不集中
手腳冰涼
12. 【風險因素評估】
是(扣分)
否(不扣分)
素食者
素食者?
長期服用抗酸藥
消化道疾?。ㄈ缥秆祝?/div>
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