覺心谷入住賓客健康愛心問卷
覺心谷民宿為一家康養(yǎng)項目山莊,針對客戶的一些身心健康問題,做一些簡單的咨詢和調(diào)察,看是否能夠幫助到我們的客戶群體。
1. 您的姓名:
2. 請輸入您的聯(lián)系電話:
3. 您的性別:
男
女
4. 您的年齡段:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
5. 現(xiàn)居住地址
6. 入住日期年/月/日
7. 退房日期年月日
8. 房間號
9. 您此次入住有哪些需求?[可多選]
休閑度假/放松身心
改善睡眠質(zhì)量
術(shù)后/病后康復(fù)調(diào)理
緩解工作/生活壓力
緩解頸肩/腰背等肌肉酸痛
改善亞健康狀態(tài)[容易疲勞、消化不良等]
其他:
10. 近期,你感到最希望改善的身體或心理狀態(tài)是什么?[請一句話描述]
11. 你平時的睡眠質(zhì)量如何?
較好,一覺到天亮
較差,入睡困難或睡眠很淺
一般,偶有失眠或易醒
非常差,長期失眠
12. 你近期壓力主要來源于?
工作/事業(yè)/財富
健康/生活/學(xué)習(xí)
家庭/婚姻/情感
其他:
13. 你的日常健康活動有哪些?
久坐為主,較少運(yùn)動
有固定的健康項目運(yùn)動
有適度運(yùn)動[如散步]
無固定的健康項目運(yùn)動
14. 你是否有以下需要特別調(diào)理的部位或狀況?
頸椎/肩部
腸胃消化
頸椎/背部
偏頭痛/頭暈
膝關(guān)節(jié)/腿部
其他:
15. 你目前是否患有慢性疾病或處于特殊生理期?[可多選]
高血壓
更年期綜合癥
糖尿病
焦慮、抑郁癥等
心腦血管疾病
其他:
16. 對我們提供以下服務(wù)項目,哪些感興趣?[可多選]
七杯茶療愈[正念/內(nèi)觀/呼吸/吐納/導(dǎo)引/修行/覺醒]
《太極養(yǎng)生功法》
《上古大醫(yī)診療技術(shù)》
大醫(yī)師個案調(diào)理
推拿/按摩/理療
素食養(yǎng)生餐
心理咨詢
《快速強(qiáng)腎法》學(xué)習(xí)修煉
《辟谷養(yǎng)生法》研究體驗(yàn)
經(jīng)絡(luò)疏通調(diào)理
錘療好舒服
情緒疏導(dǎo)
禪修養(yǎng)生
17. 你是否有特殊的飲食要求或偏好?如:素食、低糖、低脂等。[請一句話描述?]
18. 你是否有意愿在入住期間,體驗(yàn)一下健康咨詢或調(diào)理服務(wù)?
是
非常期待
否
暫時不需要
可以先了解一下
19. 你是否希望我們民宿康養(yǎng)還增加哪些項目?[請一句話描述]
非常感謝你的耐心填寫,覺心谷康養(yǎng)山莊期待為您開啟一段身心療愈,健康愉悅的生命之旅!
前臺咨詢服務(wù)電話:13626037349
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