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肥胖人群信息調查
親愛的參與者：
您好！本問卷用于了解肥胖及相關并發(fā)癥情況，
數據僅作健康研究，您的信息會被完全匿名化，絕對保密。請按真實情況作答，預計耗時5分鐘，感謝您的支持！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 年齡（歲）
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5. 民族
漢族
其他
6.
職業(yè)
企業(yè)/公司職員
機關/事業(yè)單位人員
自由職業(yè)者
學生
退休
無業(yè)/待業(yè)
7. 受教育程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
8. 身高（cm）
9. 體重（kg）
10. 腰圍（cm）
11. 臀圍（cm）
12. 您的吸煙情況是？
從不吸煙
已戒煙
目前仍在吸煙
13. 您的飲酒情況是？
從不飲酒
已戒酒
目前仍在飲酒
14. 飲酒頻率
每周＜1次
每周1～3次
每周≥4次
15. 飲食習慣（可多選）
三餐較規(guī)律
經常加餐/夜宵（每周≥3次）
偏嗜甜食/含糖飲料
偏嗜油炸、燒烤等高脂食物
蔬菜水果攝入較少（每日不足300g）
16. 體力活動/運動（中等強度以上，如快走、慢跑、游泳等）
每周＜60分鐘
每周60-149分鐘
每周≥150分鐘
17. 平均每晚睡眠時長
＜6小時
6～8小時
＞8小時
18. 入睡困難或易醒（每周≥3次）
有
無
19. 經常情緒低落、憂郁、易煩躁
有
無
20. 中醫(yī)癥狀采集表
有
無
您是否有身體水腫的情況？
您是否經常頭暈？
您是否感覺身體發(fā)沉、四肢沉重？
您是否不愛說話、懶得活動？
您是否經常肚子脹？
您是否覺得嘴里淡、吃飯沒味道？
您是否小便量少？
您是否會頭暈眼花、頭脹？
您是否特別能吃，還容易餓？
您是否有口臭、嘴巴干的情況？
您是否總覺得口渴，特別想喝水？
您是否大便干結、排便困難？
您是否胸口、脅肋部位脹悶不舒服？
您是否胃部脹悶、不舒服？
（女性作答）您是否月經不調，甚至不來月經？
您是否失眠、睡覺多夢？
您是否身體虛浮腫脹（按下去有坑）？
您是否特別怕冷？
您是否渾身沒力氣、容易疲憊？
您是否腰酸腿軟？
您是否肚子脹且腹部有悶塞感？
您是否沒有胃口，不想吃東西？
您是否大便稀溏、不成形？
21. 您是否有高血壓？
有
無
22. 您是否曾患有腦卒中？
有
無
23. 您是否有慢性腎臟疾病？
有
無
24. 您是否有視網膜疾?。?/legend>
有
無
25. 您是否有外周動脈疾??？
有
無
26.
歷史最高血壓___/___mmHg
最近一次血壓___/___mmHg
27. 您目前是否使用高血壓相關藥物？（可多選）
未使用任何降壓藥物
鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氨氯地平等）
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利、依那普利等）
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦、纈沙坦等）
利尿劑（如氫氯噻嗪、螺內酯等）
β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）
復方制劑（如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氨氯地平貝那普利等）
其他降壓藥物（請注明）
28. 您的親屬中是否有人患有高血壓？
有
無
29. 您的日常飲食口味整體偏？
淡
適中
咸
30. 您是否經常吃咸菜、腌肉、薯片等高鹽食物？
幾乎不吃
偶爾吃（每周≤3次）
經常吃（每周＞3次）
31. 每天使用電子設備時長
＜4小時
4～8小時
＞8小時
32. 每周午休天數
0天
1～3天
4～7天
33. 每天午休時長
0分鐘（不午休）
1～30分鐘
31～60分鐘
＞60分鐘
34. 工作日每天坐著的時間
＜4小時
4～8小時
＞8小時
35. 您是否有糖尿??？
有
無
36. 您是否有糖尿病前期？
有
無
37.
您目前是否使用糖尿病前期相關干預藥物？（可多選）
未使用任何相關藥物
雙胍類（如二甲雙胍）
α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖等）
噻唑烷二酮類（如羅格列酮、吡格列酮等）
其他降糖/干預藥物（請注明）
38. 您的親屬是否患有糖前期或2型糖尿病病史？
有
無
39. 糖代謝指標采集
空腹血糖（FPG）（mmol/L）
口服糖耐量試驗2h血糖（2hPG）（mmol/L）
糖化血紅蛋白（HbA1c）（%）
檢測日期
40. 糖前期分型
空腹血糖受損（IFG）
糖耐量受損（IGT）
空腹血糖受損+糖耐量受損（IFG+IGT）
41. 您是否有高脂血癥？
有
無
42. 您的親屬是否有人患高血脂癥？
有
無
43.
您目前是否使用高脂血癥相關調脂藥物？（可多選）
未使用任何調脂藥物
他汀類（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）
貝特類（如非諾貝特、苯扎貝特等）
煙酸類（如煙酸、阿昔莫司等）
膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）
PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗等）
其他調脂藥物（請注明）
44. 脂代謝指標采集
總膽固醇(TC)（mmol/L）
甘油三酯(TG)（mmol/L）
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)（mmol/L）
高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)（mmol/L）
非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C，可選）（mmol/L）
檢測日期
45. 血脂異常分型
單純高膽固醇血癥（以 TC / LDL-C 升高為主）
單純高甘油三酯血癥（以 TG 升高為主）
混合型高脂血癥（TC/LDL-C 與 TG 同時升高）
低 HDL-C 血癥（HDL-C 降低為主要表現）
46. 您是否有阻塞性睡眠呼吸暫停？
有
無
47. 您是否有哮喘？
有
無
48. 您的頸圍？
＜40cm
≥40cm
49.
您目前是否使用阻塞性失眠呼吸暫停綜合征（OSA）相關干預手段/藥物？（可多選）
未使用任何干預手段/藥物
氣道正壓通氣治療（CPAP/BiPAP，無創(chuàng)呼吸機）
口腔矯治器（阻鼾器）
祛痰/擴張氣道藥物（如氨溴索、沙丁胺醇等）
抗抑郁/鎮(zhèn)靜類輔助藥物（如舍曲林）
其他干預/藥物（請注明）
50.
您平常睡覺打鼾嚴重嗎？
輕度
中度
重度
51. 您是否做過睡眠呼吸監(jiān)測？
是
否
52. 睡眠呼吸監(jiān)測指標
低通氣指數（AHI）（次/小時）
血氧飽和度（SPO2）（%）
53. 您是否有膝骨關節(jié)炎？
有
無
54. 您是否有代謝相關脂肪性肝?。?/legend>
有
無
55. 您是否有冠心病或其他心血管??？
有
無
56. 您是否有痛風或高尿酸血癥？
有
無
57. 您是否有多囊卵巢綜合癥？
有
無
58. 您是否有壓力性尿失禁？
有
無
59. 您是否有抑郁癥？
有
無
60. 您是否患有腫瘤？
有
無
61. 您是否患有膽石癥？
有
無
62. 糖前期癥狀采集表
有
無
您是否口中發(fā)甜、發(fā)黏，或總感覺口里黏膩不清爽？（口甘、口黏）
您是否夜間口干明顯，需要起床喝水？（夜間口干、多飲）
您是否夜間起夜小便次數比以前明顯增多？（夜尿增多，≥2 次/夜）
您是否手心、腳心或胸口部煩熱，不活動時也會陣陣發(fā)熱，或睡中出汗？（五心煩熱、潮熱、盜汗）
您是否情緒容易抑郁、煩躁，遇事愛嘆氣或經常感到悶悶不樂？（肝郁氣滯）
您是否皮膚常有瘙癢或蟻走感，但無明顯皮疹？（濕熱、陰虛）
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