2期隨訪（陳予熙）

1. 姓名：_________    體重：___公斤  
2. 蕁麻疹的癥狀是否持續(xù)
3. 近兩個(gè)月使用降糖藥物是否出現(xiàn)新的不良反應(yīng)？
4. 新的不良反應(yīng)：
5. 您的體力活動(dòng)情況較上次調(diào)查有無較大改變？
6. 除工作外，過去7天內(nèi)，劇烈體力活動(dòng)的情況（劇烈活動(dòng)是指令您覺得呼吸吃力的很多活動(dòng)，例如舉重物，打籃球，游泳，跑步等，請您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)）
7. 每周_________ 天     每次：___小時(shí)___分鐘
8. 除工作外，過去7天內(nèi)，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的情況（劇烈活動(dòng)是指令您覺得呼吸稍比正常吃力的活動(dòng)，例如慢跑，打乒乓球，打太極，但不包括步行，請您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)）
9. 每周_________ 天     每次：___小時(shí)___分鐘
10. 請?zhí)峁┠^去的7天里，步行活動(dòng)的情況（請您只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)）
11. 每周_________ 天     每次：___小時(shí)___分鐘
12. 最近7天內(nèi)，您有多久時(shí)間是坐著的，平均每天_________小時(shí)___分鐘 
13. 您的食欲較上次調(diào)查有無較大變化
14. 我當(dāng)前食欲
15. 進(jìn)食中什么時(shí)候覺得有飽腹感
16. 對事物的味覺
17. 日常進(jìn)餐數(shù)量
18. 您的飲食結(jié)構(gòu)（對于肉蛋奶、蔬菜水果、飲水等）的攝入較上次調(diào)查有無較大變化？
19. 蛋白攝入量（1）每天至少攝取一份乳制品（牛奶、酸奶等）
20. 蛋白攝入量（2）每天攝取兩份以上的豆制品或蛋類
21. 蛋白攝入量（3）每天均吃些肉、魚、雞蛋類
22. 每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果
23. 每天攝取多少液體（包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（1杯=240ml）
24. 在過去的兩周里,你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎天天
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落, 沮喪或絕望
入睡困難、睡不安或睡得過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)
行動(dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去
25. 以下部分是為了解你日常生活的一般情況。
  • 符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 一般
  • 有點(diǎn)不符合
  • 很不符合
我覺得家里的氛圍很溫暖
我有一些親密、要好的朋友
我經(jīng)常想大喊大叫或者砸東西
我從來沒有說過謊
我覺得自己的生活總體來說充滿希望
遇到難解決的困難時(shí)，我會(huì)主動(dòng)尋求幫助
26. 在過去的兩周里,你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
  • 沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎天天
感到緊張、不安或煩躁
無法停止或控制憂慮
過分憂慮不同的事情
難以放松
心緒不寧以至坐立不安
容易心煩或易怒
感到害怕，就想要發(fā)生可怕的事情
27. 您的睡眠情況較上次調(diào)查有無較大變化？
28. 您覺得平時(shí)睡眠足夠嗎?
29. 您在睡眠后是否已覺得充分休息過了?
30.

您晚上已睡過覺,白天是否打瞌睡（近1個(gè)月內(nèi)）?

31.

您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)?

32.

您是否有入睡困難（近1個(gè)月內(nèi)）?

33.

您入睡后中間是否易醒（近1個(gè)月內(nèi)）?

34. 您在醒后是否難于再入睡近（1個(gè)月內(nèi)）?
35. 您是否多夢或常被惡夢驚醒（1個(gè)月內(nèi)）?
36. 為了睡眠,您是否吃安眠藥（1個(gè)月內(nèi)）?
37. 您失眠后心情(心境)如何?
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