宮頸癌調(diào)查問卷

1. 姓名
2. 年齡
3. 聯(lián)系電話：
4. 請(qǐng)選擇民族：
5. 居住地：（肅州區(qū)工業(yè)園區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
6. 您的最高學(xué)歷：
7. 目前婚姻狀況
8. 您的首次性生活年齡是否小于18歲？
9. 截止目前性伴侶是否2個(gè)及以上？
10. 您第一次懷孕的年齡（周歲）
11. 您是否流產(chǎn)過≥2次
12. 您生育的孩子數(shù)量
13. 您是否長期（半年及以上）口服避孕藥
14. 您是否已經(jīng)接種HPV疫苗。
15. 您是否每周吸煙≥3天
16. 您在過去1年內(nèi)是否有反復(fù)陰道炎的病史
17. 您的母親或姐妹是否患過宮頸癌
18. 您三年內(nèi)是否接受過宮頸癌篩查且結(jié)果正常
更多問卷 復(fù)制此問卷