鼻部術后患者口渴基本信息調(diào)查表
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1. 患者姓名及ID號
2. 患者年齡
3. 患者性別
男
女
4. 文化程度
文盲
小學
初中
高中
大專
本科及以上
5. 婚姻狀態(tài)
已婚
未婚
離異
喪偶
6. 疾病診斷
7. 疾病年限
8. 手術名稱
9. 是否吸煙
是
否
10. 是否飲酒
是
否
11. 每日飲水量
<500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
12. 是否有高血壓
是
否
13. 是否有糖尿病
是
否
14. 是否有心臟病
是
否
15. 是否有甲狀腺功能亢進
是
否
16. 是否有肝硬化
是
否
17. 是否有睡眠呼吸暫停綜合征
是
否
18. 標題
選項1
選項2
19. 血鉀結果
20. 血鈉結果
21. 血糖結果
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