腦卒中康復(fù)期患者社會疏離現(xiàn)狀及影響因素研究③
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1.
尊敬的患者朋友:
您好!
我們非常理解您目前因疾病所承受的痛苦。為了解您在康復(fù)期間的社會疏離狀況,我們特邀您參與一項(xiàng)名為《腦卒中康復(fù)期患者社會疏離現(xiàn)狀及影響因素研究》的課題。本研究采用問卷調(diào)查形式,如您同意參與,請您協(xié)助填寫問卷內(nèi)容。研究者承諾,問卷僅用于科學(xué)研究目的,您的所有個人信息將受到嚴(yán)格保密,我們將依法保護(hù)您的合法權(quán)益。您在調(diào)查過程中可隨時決定退出、且退出不會影響您的后續(xù)治療。請您根據(jù)真實(shí)感受填寫問卷,確保內(nèi)容準(zhǔn)確反映您的實(shí)際情況。如有任何疑問,請隨時向研究人員提出,他/她將為您解答。您的回答將成為本研究的重要依據(jù),衷心感謝您的參與和支持!
我已閱讀調(diào)查說明并自愿參與本次調(diào)查。
是
否
2. 您的性別:
男 ?
女
3. 您的年齡多少周歲:
18-44歲 ?
45-59 歲 ?
60歲及以上
4. 您的學(xué)歷:
初中及以下 ?
高中(中專) ?
本科(大專)及以上
5. 您的工作情況:
在職 ?
無業(yè) ?
退休
6. 您的婚姻狀況:
未婚 ?
已婚 ?
離異或喪偶
7. 您有子女嗎:
有 ?
無
8. 您的居住地:
城鎮(zhèn) ?
農(nóng)村
9. 您的家庭月收入(元):
<3000元 ?
3000-6000元
>6000元
10. 醫(yī)療支付方式:
城鎮(zhèn)職工 ?
城鄉(xiāng)居民 ?
自費(fèi)
11. 腦卒中的類型:
缺血性腦卒中 ?
出血性腦卒中
12. 卒中次數(shù):
1次 ?
2次以上
13. 病程:
1~3個月?
4~6個月
>6個月
14. 肢體功能障礙:
有
無
15. 合并慢性?。?/legend>
有
無
16. 我有時會感到我所認(rèn)識的人,都并不怎么友善
非常不同意
不同意
同意
非常同意
17. 我覺得家人并不像我想要的那樣與我親近
非常不同意
不同意
同意
非常同意
18. 在大多數(shù)時間里您都很難知道要怎么做,因?yàn)槟恢绖e人對自己的期望是什么?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
19. 我經(jīng)常感到自己無法參與別人正在做的事情?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
20. 幾乎沒有人真正關(guān)心我的內(nèi)心感受?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
21. 有時我不能確定我到底是誰?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
22. 我經(jīng)常懷疑我是否會成為我想成為的人?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
23. 與別人在一起時我經(jīng)常感到孤獨(dú)寂寞?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
24. 如果我真的有選擇的話,那我會選擇以一種與現(xiàn)在完全不同的方式來生活?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
25. 如今當(dāng)您遇到問題或需要別人幫助時,您很難指望他們?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
26. 當(dāng)我表現(xiàn)真正的我時,大多數(shù)人似乎都不太接受我?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
27. 我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己很難投入到正在做的事情之中?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
28. 對我來說,日常所做的事情大多數(shù)都很有價值很有意義?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
29. 當(dāng)我認(rèn)識的人遇到問題時,我有責(zé)任去幫助他們?
非常不同意
不同意
同意
非常同意
30. 我總是感覺我與其他朋友有很多的共同興趣
非常不同意
不同意
同意
非常同意
31. 您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
一個也沒有;
1-2 個;
3-5個;
6個或6個以上。
32. 近一年來您:
遠(yuǎn)離家人,且獨(dú)居一室;
住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起;
和同學(xué)、同事或朋友住在一起;
和家人住在一起。
33. 您和鄰居:
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交;
遇到困難可能稍微關(guān)心;
有些鄰居很關(guān)心您;
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。
34. 您和同事:
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交;
遇到困難可能稍微關(guān)心;
有些同事很關(guān)心您;
大多數(shù)同事都很關(guān)心您。
35. 您從夫妻(戀人)得到的支持和照顧
無
極少
一般
強(qiáng)力支持
36. 您從父母得到的支持和照顧
無
極少
一般
強(qiáng)力支持
37. 您從兒女得到的支持和照顧
無
極少
一般
強(qiáng)力支持
38. 您從兄弟姐妹得到的支持和照顧
無
極少
一般
強(qiáng)力支持
39. 您從其他家庭成員(如嫂子)得到的支持和照顧
無
極少
一般
強(qiáng)力支持
40. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
A配偶
B其他家人
C朋友
D親戚
E同事
F工作單位
G黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
H宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
I其他
J無任何來源(如選此項(xiàng)則其余選擇不用再選)
41. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
A配偶;
B其他家人;
C朋友;
D親戚;
E同事;
F工作單位;
G黨團(tuán)工會等官方或半官方組織;
H宗教、社會團(tuán)體等非官方組織;
I其他
J無任何來源(如選此項(xiàng)則其余選項(xiàng)不用再選)
42. 您遇到煩惱時的傾訴方式:
從不向任何人傾訴;
只向關(guān)系極為密切的1-2個人傾訴;
如果朋友主動詢問您會說出來;
主動傾訴自己的煩惱,以獲得支持和理解。
43. 您遇到煩惱時的求助方式:
只靠自己,不接受別人幫助;
很少請求別人幫助;
有時請求別人幫助;
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。
44. 對于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動,您:
從不參加;
偶爾參加;
經(jīng)常參加;
主動參加并積極活動
45. 我能接受卒中對肢體、容貌的影響
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
46. 說話有些含糊不清讓我感到尷尬
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
47. 雖然卒中給我造成不便,但我的生活依然充實(shí)
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
48. 我有信心堅持康復(fù)訓(xùn)練,使自己盡快康復(fù)
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
49. 卒中后我成為了別人的負(fù)擔(dān)
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
50. 卒中后有些人對我協(xié)助的方式讓我不舒服
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
51. 卒中后我的交往圈子變小了
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
52. 卒中后我受到過不公正對待
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
53. 卒中后別人不再重視我的意見
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
54. 卒中后我曾被人歧視
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
55. 卒中后別人對我依然有耐心
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
56. 卒中讓我感覺沒面子
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
57. 卒中后我常常責(zé)備自己
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
58. 卒中后我覺得自己還是一個有用的人
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
59. 卒中后我感覺沒那么受人尊重
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
60. 有些事情做不了使我感到難過
從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是
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