PRO-CTCAE 癌癥治療癥狀與副作用評估問卷-12.30修正

病人進(jìn)行癌癥治療時(shí)，會(huì)經(jīng)歷不同癥狀和副作用。
請仔細(xì)閱讀以下問題，并選擇一個(gè)最能準(zhǔn)確描述你過去七天的經(jīng)歷的答案。
1. 患者姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 住院號(hào)
5. 在過去的7天里，口干在最嚴(yán)重時(shí)的程度
6. 在過去的7天里，吞咽困難在最嚴(yán)重時(shí)的程度
7. 在過去的7天里，口腔潰瘍或喉嚨疼痛在最嚴(yán)重時(shí)的程度
8. 在過去的7天里，口腔潰瘍或喉嚨疼痛影響你日?；顒?dòng)的程度
9. 在過去的7天里，嘴角皮膚開裂在最嚴(yán)重時(shí)的程度
10. 在過去的7天里，你的聲線（聲音）是否有任何變化
11. 在過去的7天里，聲音沙啞在最嚴(yán)重時(shí)的程度
12. 在過去的7天里，品嘗食物或飲料時(shí)出現(xiàn)的味覺問題在最嚴(yán)重時(shí)的程度
13. 在過去的7天里，食欲下降在最嚴(yán)重時(shí)的程度
14. 在過去的7天里，食欲下降影響你日?；顒?dòng)的程度
15. 在過去的7天里，作嘔(惡心/反胃)是否常常出現(xiàn)
16. 在過去的7天里，作嘔(惡心/反胃)在最嚴(yán)重時(shí)的程度
17. 在過去的7天里，嘔吐是否常常出現(xiàn)
18. 在過去的7天里，嘔吐在最嚴(yán)重時(shí)的程度
19. 在過去的7天里，胃灼熱是否常常出現(xiàn)
20. 在過去的7天里，胃灼熱在最嚴(yán)重時(shí)的程度
21. 在過去的7天里，放屁的次數(shù)是否有增加
22. 在過去的7天里，腹部膨脹 (肚脹) 是否常常出現(xiàn)
23. 在過去的7天里，腹部膨脹 (肚脹) 在最嚴(yán)重時(shí)的程度
24. 在過去的7天里，打嗝是否常常出現(xiàn)
25. 在過去的7天里，打嗝在最嚴(yán)重時(shí)的程度
26. 在過去的7天里，便秘在最嚴(yán)重時(shí)的程度
27. 在過去的7天里，稀或水狀大便（拉肚子/肚瀉）是否常常出現(xiàn)
28. 在過去的7天里，腹部疼痛 (肚痛) 是否常常出現(xiàn)
29. 在過去的7天里，腹部疼痛 (肚痛) 在最嚴(yán)重時(shí)的程度
30. 在過去的7天里，腹部疼痛 (肚痛) 影響你日?；顒?dòng)的程度
31. 在過去的7天里，排便失去控制是否常常出現(xiàn)
32. 在過去的7天里，排便失去控制影響你日?；顒?dòng)的程度
33. 在過去的7天里，呼吸急促在最嚴(yán)重時(shí)的程度
34. 在過去的7天里，呼吸急促影響你日?；顒?dòng)的程度
35. 在過去的7天里，咳嗽在最嚴(yán)重時(shí)的程度
36. 在過去的7天里，咳嗽影響你日常活動(dòng)的程度
37. 在過去的7天里，哮鳴音 (隨著呼吸發(fā)出像吹哨子般的聲音）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
38. 在過去的7天里，手臂或腿部腫脹/水腫是否常常出現(xiàn)
39. 在過去的7天里，手臂或腿部腫脹/水腫在最嚴(yán)重時(shí)的程度
40. 在過去的7天里，手臂或腿部腫脹/水腫影響你日?；顒?dòng)的程度
41. 在過去的7天里，你是否常常感到心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）
42. 在過去的7天里，心跳怦怦直跳或心跳加速（心悸）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
43. 在過去的7天里，你是否有任何皮膚紅疹
44. 在過去的7天里，皮膚干燥在最嚴(yán)重時(shí)的程度
45. 在過去的7天里，臉部或胸部的粉刺或青春痘在最嚴(yán)重時(shí)的程度
46. 在過去的7天里，你是否有脫發(fā)
47. 在過去的7天里，皮膚瘙癢在最嚴(yán)重時(shí)的程度
48. 在過去的7天里，你是否有任何麻疹（皮膚上發(fā)癢的紅疙瘩）
49. 在過去的7天里，手足綜合征（手或腳上的皮膚紅疹，可能會(huì)導(dǎo)致開裂、脫皮、發(fā)紅或疼痛）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
50. 在過去的7天里，你是否有失去任何手指甲或腳趾甲
51. 在過去的7天里，你的手指甲或腳趾甲是否有突起或隆起 （凹凸不平）
52. 在過去的7天里，手指甲或腳趾甲的顏色是否有任何變化
53. 在過去的7天里，你的皮膚對陽光的敏感度是否有增加
54. 在過去的7天里，你是否有褥瘡/壓瘡 (皮膚和皮下組織在長時(shí)間受壓下所出現(xiàn)的損傷)
55. 在過去的7天里，皮膚被輻射線灼傷在最嚴(yán)重時(shí)的程度
56. 在過去的7天里，你是否有任何不尋常的皮膚變黑
57. 在過去的7天里，你是否有皮紋/皮膚上的變色條紋
58. 在過去的7天里，手或腳出現(xiàn)麻痹或有針刺感在最嚴(yán)重時(shí)的程度
59. 在過去的7天里，手或腳出現(xiàn)麻痹或有針刺感影響你日?；顒?dòng)的程度
60. 在過去的7天里，頭暈在最嚴(yán)重時(shí)的程度
61. 在過去的7天里，頭暈影響你日常活動(dòng)的程度
62. 在過去的7天里，視力模糊在最嚴(yán)重時(shí)的程度
63. 在過去的7天里，視力模糊影響你日常活動(dòng)的程度
64. 在過去的7天里，你是否曾有眼前出現(xiàn)閃光感
65. 在過去的7天里，你的眼前是否常常有任何點(diǎn)或線條在飄移 (飛蚊癥)
66. 在過去的7天里，眼眶多水（流眼水）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
67. 在過去的7天里，眼眶多水（流眼水）影響你日?；顒?dòng)的程度
68. 在過去的7天里，耳鳴 (耳朵有響雜聲音) 在最嚴(yán)重時(shí)的程度
69. 在過去的7天里，不能集中注意力在最嚴(yán)重時(shí)的程度
70. 在過去的7天里，不能集中注意力影響你日常活動(dòng)的程度
71. 在過去的7天里，記憶力 (記性) 問題在最嚴(yán)重時(shí)的程度
72. 在過去的7天里，記憶力 (記性) 問題影響你日?；顒?dòng)的程度
73. 在過去的7天里，疼痛 （可出現(xiàn)在身體任何部位）是否常常出現(xiàn)
74. 在過去的7天里，疼痛 （可出現(xiàn)在身體任何部位）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
75. 在過去的7天里，疼痛 （可出現(xiàn)在身體任何部位）影響你日常活動(dòng)的程度
76. 在過去的7天里，頭痛是否常常出現(xiàn)
77. 在過去的7天里，頭痛在最嚴(yán)重時(shí)的程度
78. 在過去的7天里，頭痛影響你日?；顒?dòng)的程度
79. 在過去的7天里，肌肉酸痛是否常常出現(xiàn)
80. 在過去的7天里，肌肉酸痛在最嚴(yán)重時(shí)的程度
81. 在過去的7天里，肌肉酸痛影響你日?；顒?dòng)的程度
82. 在過去的7天里，關(guān)節(jié)疼痛（如肘部、膝蓋、肩膀）是否常常出現(xiàn)
83. 在過去的7天里，關(guān)節(jié)疼痛（如肘部、膝蓋、肩膀）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
84. 在過去的7天里，關(guān)節(jié)疼痛（如肘部、膝蓋、肩膀）影響你日?；顒?dòng)的程度
85. 在過去的7天里，失眠（包括難于入睡、難于保持睡眠狀態(tài)或早醒）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
86. 在過去的7天里，失眠（包括難于入睡、難于保持睡眠狀態(tài)或早醒）影響你日?；畹某潭?/legend>
87. 在過去的7天里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足在最嚴(yán)重時(shí)的程度
88. 在過去的7天里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足影響你日?；顒?dòng)的程度
89. 在過去的7天里，你是否常常感到焦慮
90. 在過去的7天里，焦慮在最嚴(yán)重時(shí)的程度
91. 在過去的7天里，焦慮影響你日?；顒?dòng)的程度
92. 在過去的7天里，你是否常常感到?jīng)]有任何事情可以讓你高興/振作起來
93. 在過去的7天里，沒有任何事情可以讓你高興/振作起來的感覺在最嚴(yán)重時(shí)的程度
94. 在過去的7天里，沒有任何事情/東西可以讓你高興/振作起來的感覺影響你日?；顒?dòng)的程度
95. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺是否常常出現(xiàn)
96. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺在最嚴(yán)重時(shí)的程度
97. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺影響你日?；顒?dòng)的程度
98. 在過去的7天里，你是否有任何不規(guī)律的月經(jīng)期（男士請?zhí)畈贿m用）
99. 在過去的7天里，你是否錯(cuò)過了預(yù)期的月經(jīng)期（男士請?zhí)畈贿m用）
100. 在過去的7天里，你是否有任何不尋常的陰道分泌物（男士請?zhí)畈贿m用）
101. 在過去的7天里，陰道干燥在最嚴(yán)重時(shí)的程度（男士請?zhí)畈贿m用）
102. 在過去的7天里，排尿時(shí)疼痛或燒灼感在最嚴(yán)重時(shí)的程度
103. 在過去的7天里，感到突然想要小便的沖動(dòng) (突然尿急) 是否常常出現(xiàn)
104. 在過去的7天里，突然想要小便的沖動(dòng) (突然尿急) 影響你日常活動(dòng)的程度
105. 在過去的7天里，你有小便頻密 (尿頻) 的時(shí)候嗎
106. 在過去的7天里，小便頻密 (尿頻) 影響你日常活動(dòng)的程度
107. 在過去的7天里，你的尿液顏色是否有任何變化
108. 在過去的7天里，小便失去控制（尿液漏出）是否常常出現(xiàn)
109. 在過去的7天里，小便失去控制（尿液漏出）影響你日?；顒?dòng)的程度
110. 在過去的7天里，勃起困難或難于保持勃起狀態(tài)在最嚴(yán)重時(shí)的程度（女士請?zhí)畈贿m用）
111. 在過去的7天里，射精障礙是否常常出現(xiàn)（女士請?zhí)畈贿m用）
112. 在過去的7天里，性興趣下降在最嚴(yán)重時(shí)的程度
113. 在過去的7天里，你是否覺得需要很長的時(shí)間才能達(dá)到性高潮
114. 在過去的7天里，你是否不能夠達(dá)到性高潮
115. 在過去的7天里，陰道性交時(shí)出現(xiàn)的疼痛在最嚴(yán)重時(shí)的程度（男士請?zhí)畈贿m用）
116. 在過去的7天里，乳房部位腫脹或壓痛在最嚴(yán)重時(shí)的程度
117. 在過去的7天里，你是否容易出現(xiàn)瘀傷/青腫（瘀斑）
118. 在過去的7天里，身體發(fā)抖或畏寒是否常常出現(xiàn)
119. 在過去的7天里，身體發(fā)抖或畏寒在最嚴(yán)重時(shí)的程度
120. 在過去的7天里，并非因“潮熱（感覺很熱，出汗）”而在白天或夜間意外出汗或出汗過多，這種情況是否常常出現(xiàn)
121. 在過去的7天里，“在白天或夜間意外出汗或出汗過多”的情況在最嚴(yán)重時(shí)的程度如何
122. 在過去的7天里，你是否出汗異常減少
123. 在過去的7天里，潮熱 (感覺熱， 出汗) 是否常常出現(xiàn)
124. 在過去的7天里，潮熱 (感覺熱， 出汗) 在最嚴(yán)重時(shí)的程度
125. 在過去的7天里，流鼻血是否常常出現(xiàn)
126. 在過去的7天里，流鼻血在最嚴(yán)重時(shí)的程度
127. 在過去的7天里，你的藥物注射或靜脈注射（打點(diǎn)滴）部位是否感到疼痛、腫脹或發(fā)紅
128. 在過去的7天里，體臭在最嚴(yán)重時(shí)的程度
129. 在過去的7天里，除了以上癥狀，你是否有其他癥狀希望告訴我們
130. 請列出其他癥狀
131. 在過去的 7 天里，第1個(gè)你列出的其他癥狀（如果在上面第126題內(nèi)有填寫）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
132. 在過去的 7 天里，第2個(gè)你列出的其他癥狀（如果在上面第126題內(nèi)有填寫）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
133. 在過去的 7 天里，第3個(gè)你列出的其他癥狀（如果在上面第126題內(nèi)有填寫）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
134. 在過去的 7 天里，第4個(gè)你列出的其他癥狀（如果在上面第126題內(nèi)有填寫）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
135. 在過去的 7 天里，第5個(gè)你列出的其他癥狀（如果在上面第126題內(nèi)有填寫）在最嚴(yán)重時(shí)的程度
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