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情感咨詢調(diào)查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
18-25歲
26-30歲
31-40歲
41-50歲
51歲以上
3. 教育程度
本科以下
本科
碩士及以上
4. 工作描述（什么行業(yè)的什么職位，工作年限）
5. 收入?yún)^(qū)間
5k以下
5k-10k
10k-20k
20k-50k
50k以上
A8及以上
6. 情感狀態(tài)
單身（從未戀愛）
單身（曖昧中）
單身（分手前）
單身（分手后）
戀愛中
同居中
已婚
離異
喪偶
其他
7. 原生家庭描述（簡要描述父母關(guān)系、成長環(huán)境）
8. 過往確診、咨詢經(jīng)歷
醫(yī)院診斷
除醫(yī)院外咨詢
9. 當前咨詢核心問題（最多不超過3個）
單身擇偶困惑（如遇不到合適的人、擇偶標準模糊、相親屢屢失敗等）
戀愛矛盾（如溝通不暢、性格不合、爭吵頻繁、情感冷淡等）
信任危機（如伴侶出軌、隱瞞事實、猜忌不斷等）
婚姻問題（如婆媳/翁婿矛盾、家庭分工不均、性生活不和諧、價值觀沖突等）
分手/離婚挽回（如想挽回前任、挽回過程中遇到阻礙等）
情感安全感缺失（如過度依賴、害怕被拋棄、患得患失等）
異地戀/異國戀困擾（如溝通障礙、信任不足、未來規(guī)劃分歧等）
情感邊界模糊（如過度付出、不懂拒絕、被情感PUA等）
其他（簡要一句話描述）
10. 訴求
本次咨詢你最想解決的問題是什么？
你希望通過咨詢達到什么效果？如理清情感思路、緩解負面情緒、學會溝通技巧、挽回關(guān)系等）
你可接受的咨詢頻率與時長？（如每周1次，每次1小時）
你對本次咨詢還有其他疑問或特殊需求嗎？如有請詳細說明
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