南靖縣老城區(qū)老街區(qū)專項調(diào)研問卷[復(fù)制]

一、被調(diào)研人基本信息

「填空」1.您的姓名：

「填空」2. 您的聯(lián)系電話：

「單選」3.您是：
「填空」4. 備注：
「填空」5.您的地理位置:

二、建筑線索信息

「單選」1. 具體鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：
請選擇

「單選」2. 重點調(diào)查區(qū)域類型：

「填空」3.建筑地理位置:
9. 「填空」4. 詳細地址:______________村/街/巷_____________門牌號
10. 「填空」5. 建筑對象名稱（正式名/俗稱）:____________________
「單選」6. 建成年代區(qū)間:
「填空」7. 建造時間（年）:

「多選」8. 建筑類型或用途：

「單選」9. 建筑結(jié)構(gòu)類型:
「單選」10. 主要建筑材質(zhì):
16. 「填空」11. 建筑面積：______平方米；建筑高度:____米；建筑層數(shù):地上____層、地下___層；
「單選」12. 保存狀況:
18. 「填空」13. 修繕歷史（注明主要修繕時間、修繕內(nèi)容）:______
「可多選」14. 建筑核心特征:
「單選」15.是否保護性建筑:
「單選」16.產(chǎn)權(quán)類別:
「單選」17.建筑類別：
請選擇

三、文化屬性信息

「可多選」1. 閩南文化關(guān)聯(lián)類型:
「單選」2. 涉僑情況:
「單選」3. 涉臺情況:
「單選」4. 名人關(guān)聯(lián)情況:
27. 「填空」5. 相關(guān)歷史事件/民間記憶:____________________
28. 「填空」6. 建筑工藝與文化內(nèi)涵:_____

四、保護與利用現(xiàn)狀

「單選」1. 現(xiàn)狀功能:
請選擇
「可多選」2. 面臨的主要問題:
「單選」3. 現(xiàn)有保護措施:
「單選」4. 保護利用意愿:
33. 「填空」5. 建議保護利用方式:______

五、特色保護要素關(guān)聯(lián)

「單選」1. 是否位于傳統(tǒng)街巷肌理中:

「單選」2. 是否關(guān)聯(lián)歷史山水環(huán)境/歷史軸線:
「單選」3. 是否屬于歷史文化街區(qū)/名鎮(zhèn)名村/傳統(tǒng)村落核心保護區(qū):

六、補充說明與建議

37. 「填空」1. 其他需要補充的信息:______
「可多選」2.是否有佐證材料：

「上傳」3. 材料提交方式：                              

選擇文件
40. 「填空」4. 對本次專項調(diào)查工作的建議:______

七、調(diào)研信息

41.

「填空」1.調(diào)研員姓名：______ 調(diào)研員電話：__________

                  調(diào)研日期:____年___月___日
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