第四次全國口腔健康調(diào)查問卷[復(fù)制]

同學(xué)們： 你們好！為進(jìn)一步做好兒童、青少年的口腔保健工作，我們很想知道你們對口腔保健的想法和做法，本調(diào)查與你們的學(xué)習(xí)成績無關(guān)，調(diào)查結(jié)果也不會告訴家長和老師。希望你們按題目的要求如實(shí)回答。謝謝！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 你是獨(dú)生子女嗎
4. 你父親的最高學(xué)歷是
5. 你母親的最高學(xué)歷是
6. 你刷牙嗎
7. 你每天刷幾次牙？
8. 你刷牙時用牙膏嗎？
9. 你刷牙時用含氟牙膏嗎？
10. 你使用牙線嗎
11. 你平時進(jìn)食以下食品或飲料的情況如何？
  • 6 每天≥2次
  • 5 每天1次
  • 4 每周2-6次
  • 3 每周1次
  • 2 每月1-2次
  • 1 很少/從不
甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料、橙汁、蘋果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆?jié){、咖啡
12. 你抽煙嗎？
13. 你對自己的全身健康狀況評價如何？
14. 你對自己的牙齒和口腔狀況評價如何？
15. 你的牙齒碰傷或摔傷過嗎？
16. 你的牙齒在什么地方受的傷？
17. 在過去的12個月里，你是否有過牙疼？
18. 你看過牙嗎？
19. 你最近一次看牙距現(xiàn)在多長時間？
20. 你最近一次看牙的主要原因是什么？
21. 你認(rèn)為下面的說法否正確？
  • 1 正確
  • 2 不正確
  • 8 不知道
刷牙時牙齦出血是正常的
細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎
刷牙對預(yù)防牙齦發(fā)炎沒有用
細(xì)菌可以導(dǎo)致齲齒
吃糖可以導(dǎo)致齲齒
氟化物對保護(hù)牙齒沒有用
窩溝封閉可保護(hù)牙齒
口腔疾病可能會影響全身健康
22. 你對以下說法的看法如何？
  • 1 同意
  • 2 不同意
  • 8 無所謂
  • 9 不知道
口腔健康對自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大
預(yù)防牙病首先靠自己
23. 在過去的6個月內(nèi)，口腔的問題對你以下方面的影響有多大？
  • 1 嚴(yán)重影響
  • 2 一般影響
  • 3 輕微影響
  • 4 不影響
  • 5 不清楚
吃東西
發(fā)音
刷牙或漱口
做家務(wù)
上學(xué)
睡眠
露牙微笑
容易煩惱
人際交往
24. 上學(xué)期，你在學(xué)校上過幾次有口腔保健內(nèi)容的課？（請?zhí)顚懸粋€整數(shù)，不知道或拒絕回答的填寫“N”）
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