老年失智患者及家庭照顧者問(wèn)卷調(diào)查

您好！本問(wèn)卷旨在了解老年失智患者的基本情況及家庭照顧者的相關(guān)狀態(tài)，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，將嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
1.?老人年齡/歲：
2.?老人性別：
3.?老人文化程度：
4.?老人醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
5.?老人失智程度：
6.?老人自理能力：
7.?老人失智時(shí)長(zhǎng)/月：
8.?老人合并慢性病數(shù)量/個(gè)：
9.?您的性別：
10.?您的年齡/歲：
11.?您的文化程度：
12.?您的婚姻狀況：
13.?您的職業(yè)狀況：
14.?您與失智老人的關(guān)系：
15.?您的自評(píng)健康狀況：
16.?您的家庭月收入/元：
17.?您現(xiàn)是否在崗：
18.?您每日照顧時(shí)長(zhǎng)/小時(shí)：
19.?協(xié)助您照顧的人數(shù)/人：
20.?您已照顧老人的時(shí)限/月：
21.?您作為照顧者已獲得的幫助來(lái)源（可多選）：
22.?您是否認(rèn)為，您所照料的病人會(huì)向您提出過(guò)多的照顧要求？
23.?您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人會(huì)使自己時(shí)間不夠？
24.?您是否認(rèn)為，在照料別人和努力做好家務(wù)及工作之間，你會(huì)感到有壓力？
25.?您是否認(rèn)為，因病人的行為而感到為難？
26.?您是否認(rèn)為，有病人在您的身邊而感到煩惱？
27.?您是否認(rèn)為，您的病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友間的關(guān)系？
28.?您是否認(rèn)為，對(duì)未來(lái)感到擔(dān)心？
29.?您是否認(rèn)為病人依賴于您？
30.?當(dāng)病人在您身邊時(shí)，您感到緊張嗎？
31.?您是否認(rèn)為由于護(hù)理病人，您的健康受到影響？
32.?您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您沒(méi)有時(shí)間辦自己的私事？
33.?您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您的社交受到影響？
34.?您有沒(méi)有由于病人在家，放棄請(qǐng)朋友來(lái)家的想法？
35.?您是否認(rèn)為，病人只期盼您的照顧，您好像是他/她唯一可依賴的人？
36.?您是否認(rèn)為，除外您的花費(fèi)，您沒(méi)有余錢用于護(hù)理病人？
37.?您是否認(rèn)為您有可能花更多的時(shí)間護(hù)理病人？
38.?您是否認(rèn)為，開(kāi)始護(hù)理以來(lái)，按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了？
39.?您是否希望，能把病人留給別人來(lái)照顧？
40.?您對(duì)病人有不知如何是好的情形嗎？
41.?您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎？
42.?您認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做得更好嗎？
43.?綜合看來(lái)您怎樣評(píng)價(jià)自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)？
44.?您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
45.?近一年來(lái)您和誰(shuí)住在一起？
46.?您與鄰居關(guān)系怎么樣？
47.?您與同事關(guān)系怎么樣？
48.?從夫妻(戀人)得到的支持和照顧：
49.?從兒女得到的支持和照顧：
50.?從兄弟姐妹得到的支持和照顧：
51.?從其他家庭成員(如嫂子)得到的支持和照顧：
52.?過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有（可多選）：
53.?過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有（可多選）：
54.?您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式是怎樣？
55.?您遇到煩惱時(shí)的求助方式是怎樣？
56.?您會(huì)積極參加團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)嗎？
再次感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次問(wèn)卷調(diào)查！
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷