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知情同意書
歡迎您參與湖南省“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同”學(xué)生健康研究中心與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心聯(lián)合開展的心理健康評估項目。您的參與是自愿的。
1．研究程序
如果您自愿參加這個項目，我們將會通過一些量表的輔助對您的心理狀進(jìn)行全面的評估，這對于您能否得到及時的診斷以及正確的治療有著很重要的意義。
您的獲益：完成心理評估，增強(qiáng)對自身心理狀態(tài)的自我認(rèn)識。必要時可以獲得湘雅醫(yī)院心理科教授專家的支持和幫助，免費獲得綠色通道和心理咨詢的機(jī)會，幫助您在面對潛在心理問題時能夠獲得湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心專業(yè)團(tuán)隊的支持與幫助。
本次心理測評的費用由我們承擔(dān)，您無需支付任何費用。
2.潛在的風(fēng)險和不適
參與本項研究可能帶來的主要風(fēng)險包括心理不適、產(chǎn)生焦慮、不安或情緒波動，尤其是在回憶和填寫關(guān)于個人創(chuàng)傷經(jīng)歷的問卷時。
3．保密性
您將匿名填寫該問卷，并且任何收集的與本次研究有關(guān)的資料和與您有關(guān)的資料將是保密的，只有在您的允許或法律需要時方可公開。
4．法律權(quán)利
您在簽署本知情同意書不會放棄任何法律權(quán)利。
5．聯(lián)系方式
如果您有任何關(guān)于作為本研究受試者權(quán)益方面的問題，請您聯(lián)系我們，聯(lián)系電話：19307491007。
6．知情同意
本知情同意書包括重要的研究信息，您可依據(jù)其內(nèi)容決定是否參加本項目。
在簽署同意書后，您仍然可以隨時無理由退出，您不會因此受到歧視或者失去您本應(yīng)有的權(quán)益。如果您有任何疑問，請在簽署本文之前與研究醫(yī)生或其他相關(guān)研究人員聯(lián)系。
您已經(jīng)閱讀了這份知情同意書。對于本研究已經(jīng)獲得滿意的解釋。您自愿同意參加本項目。
二、
在下表中，你會發(fā)現(xiàn)一組可能描述你的困難和問題。
請通過問卷，決定你在過去一周的每個問題中遭受了多少。
如果你目前沒有任何感覺，請根據(jù)你認(rèn)為你可能的感受來回答。請誠實回答。
所有的問題都是指上周的問題。如果你在一周的不同時間有不同的感覺，給出你的平均評分。
請務(wù)必回答每個問題。
現(xiàn)在，我們還想知道你在上周的整體個人狀態(tài)的質(zhì)量。
0%表示明顯下降，100%表示優(yōu)秀。請按照實際選擇選項。
三、
有些人有這樣的體驗，他們騎著自行車(或開車)走著，突然意識到，怎么自己一點兒也想不起來在整個或部分的行駛過程中發(fā)生了什么。
有些人有時正在聽某人說話時突然意識到，自己對剛才所談內(nèi)容的全部或者部分好像什么也沒聽見。
有些人有這樣的體驗，他們突然發(fā)現(xiàn)自己到了某個地方，卻不知道怎么來的。
有些人有這樣的體驗，他們注意到自己身上所穿的衣服，卻想不起來自己是怎么穿上這身衣服的。
有些人有時有這樣的感覺，覺得自己像是站在自己旁邊，或者看著自己正在干著什么。有時他們會由此產(chǎn)生一種正在看著一個陌生人的印象。
有些人被說成是，他們認(rèn)不出自己的朋友或家人了。
有些人不記得他們生活中的重要事件了。（例如:婚禮或者畢業(yè)典禮。）
有些人自己感覺自己肯定沒有撒謊，但別人卻責(zé)備他們在撤謊。
有些人在照鏡子的時候認(rèn)不出自己了。
有些人有這樣的體驗，他們覺得周圍的其他人、物和世界不真實。
有些人有這樣的感覺，就好像他們的身體不屬于他們自己了。
有些人在回憶一件早先經(jīng)歷過的事情時有時會產(chǎn)生很強(qiáng)烈的體驗，就好像再次經(jīng)歷了這一生活事件似的。
有些人有時分不清，有些事情是自己真的經(jīng)歷過，還是自己做的夢。
有些人有這樣的體驗，當(dāng)他們看電影太投入時，就感覺不到周圍其他事物的存在了。
有些人在幻想和做白日夢的時候感覺特別強(qiáng)烈，以至于覺得那些就像是真的一樣。
有些人有這樣的體驗，他們有時候能夠感覺不到疼痛。
有些人有時就呆呆地坐在那兒，既沒想任何事情，也感覺不到時間的流逝。
有些人在獨處時出聲地跟自己說話。
有些人發(fā)現(xiàn)，他們在不同場合的舉止差別很大，以至于感覺自己就像兩個人。
有些人有這樣的體驗，一些平時感到困難的事情卻在特定的情景下能夠輕松、自如地完成(如:運動、工作、應(yīng)對公眾場合)。
有些人有時記不清，某件事情是他們已經(jīng)做了、還是他們只是想過要去做(如:把一封信投入信箱或者只是想著要投)。
有些人會從自己身邊的一些現(xiàn)象上發(fā)現(xiàn)，自己一定是做了些什么。但對此自己卻一點兒印象也沒有。
有些人有時候在自己的物品中發(fā)現(xiàn)小紙片、圖畫或者筆記，這些肯定出自自己的手筆，但卻怎么也想不起來自己是怎么完成的。
有些人有時聽到自己頭腦中有一個聲音，這個聲音會指示他們應(yīng)該做什么，或者對自己剛做過的事情加以評論。
有些人有時感覺自己好像是在透過一層霧在感知著這個世界，所以其他人或物好像離自己很遠(yuǎn)或者不太清晰。
五、
以下的句子是描述一些和同學(xué)之間有時會經(jīng)歷的事，請給每個句子選出適當(dāng)?shù)倪x項去指出那情形在過去的幾年里發(fā)生過多少次：
六、
每個人或多或少都會經(jīng)歷一些郁悶的事情，請你想象你在郁悶的時候，會想或會做的有些事（不是你覺得應(yīng)該做的），根據(jù)符合程度選擇“從不”，“有時”，“經(jīng)?！保翱偸恰?。
加油！已經(jīng)完成一大半啦~勝利就在眼前！
七、
請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合自己的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。
八、
根據(jù)過去兩周的情況，請您回答是否存在下列描述的情況及頻率，請看清楚問題后選擇符合您的選項。
在回答問題時， 請想想您在過去幾年內(nèi)所常有的感受，思考和活動方式。
“是”指該句子一般符合你的情況，“否”是指該句子一般不符合您的情況， 即使你不能完全確定怎樣回答，請仍對每個問題都標(biāo)明“是”（√）或“否”（×）。
我憑一時沖動會干一些以下的事情以至給我?guī)砺闊?
我小時候(15 歲以前)干過以下某些事情：
您進(jìn)行體育鍛煉的強(qiáng)度怎樣？
您在進(jìn)行上述強(qiáng)度體育活動時，一次多少分鐘？
您一個月進(jìn)行幾次上述體育活動？
您喜歡什么項目的體育鍛煉？
在過去的一個月中你有幾次？
在過去的六個月中你有幾次？
在過去的一年中你有幾次？
你實施傷害自己的行為時的原因是什么(沒有結(jié)束生命的想法)？下面列舉了一些可能的原因，請根據(jù)你自身的實際情況選擇相應(yīng)的選項。
（0：從來沒有成為自傷的原因；1：偶爾成為自傷的原因；2：有時成為自傷的原因；3：經(jīng)常成為自傷的原因；4：總是成為自傷的原因。）
自從你開始自傷后，你有沒有發(fā)現(xiàn)以下情況？請根據(jù)你的實際情況，選擇對應(yīng)的選項。
十四、
下述項目是一些有關(guān)您對生命和死亡想法的問題。
請您思考最近一周是如何感覺的，每個問題的答案各有不同，請您注意看清提問和備選答案，然后根據(jù)您的情況選擇最適合的答案。